Модель здравоохранения в рф. Здравоохранение в россии. Муниципальная система здравоохранении

Библиотека
материалов

Понятие в системе здравоохранения России

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ Студенты должны «ЗНАТЬ»;

понятие системы и политики здравоохранения в России;

руководство и управление сестринским делом в РФ;

типы ЛПУ;

должностные обязанности среднего медперсонала поликлиники, приемного и лечебного отделений стационара;

виды медицинской документации ЛПУ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Понятие системы здравоохранения, ее цели и задачи.

Характеристика трех направлений в здравоохранении РФ.

Перемены в социальной, политической и экономический жизни, приведшие к тому, что назрел вопрос о реформе сестринского дела в России.

Основные направления деятельности среднего медицинского персонала в России.

Условия, необходимые для реализации реформы.

Государственные структуры, занимающиеся вопросами сестрин­ского дела в России.

ЛПУ, их функции, должностные инструкции средних медицинских паботников в различных типах ЛПУ.

8. Понятие медицинской документации, ее виды, пели, требования к ведению медицинской документации

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - это совокупность взаимосвязан­ных мероприятий, которые содействуют укреплению здоровья и проводят­ся на дому, в учебных заведениях, на рабочих местах, в общинах, в физи­ческом и психосоциальном окружении, а также в секторе здравоохранения и связанных с ним секторах (журнал "Первичная медико-санитарная по­мощь" Москва, 1989 г.)

Целью системы здравоохранения является непрерывный, постоянный процесс улучшения здоровья населения.

Вопрос достижения здоровья для всех к 2000 году был в центре внимания Международной конференции по первичной медико-социальной помощи, проведенной в сентябре 1978 года в Алма-Ате, где была принята декларация, в которой указывалось на необходимость неза­медлительных мер со стороны всех правительств, всех работников в сфере здравоохранения и развития и всей мировой общественности в целях охраны и укрепления здоровья всех народов мира.

Однако до сих пор решения Алма-Атинской конференции еще не полностью осуществлены.

Задача улучшения состояния здоровья населения требует от каждого правительства разработки национальной политики в области здравоохранения.

Сейчас во всем мире наблюдается сдвиг от общественного к частному здравоохранению. Идут многочисленные споры, улучшает ли этот переход качество медицинских услуг.

В связи с этим в России существуют три направления в системе здравоохранения:

государственная медицина

страховая медицина

частная (коммерческая)

Основное отличие их заключается в механизмах финансирования.

Государственная система - финансируется за счет государственного бюджета. И наше правительство, учитывая особенности развития эконо­мики страны, стремится при всем многообразии форм собственности со­хранить в здравоохранении государственную систему охраны здоровья и предоставить государственные гарантии в реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Также развивается система медицинского стра хования .

Финансирование системы обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств страховщика. В его роли могут выступать предприятия, организации и частные лица. В программу обязательного медицинского страхования внесены условия, при которых случай признается страховым, перечень медицинских учреждений, оказывающих услуги страховщикам, а также категории населения, которым услуги будут оказываться бесплатно.

И совсем молодая отрасль - частная или коммерческая медицина , фи­нансирование которой построено на хозяйственном расчете и самоокупае­мости. Но пока такой уровень медицинского обслуживания доступен лишь небольшому контингенту населения нашей страны.

Сегодня в мире, а особенно в России, происходят стремительные перемены в социальной, экономической и политической жизни. Это:

ухудшение качества услуг здравоохранения и просвещения,

увеличение числа бедных;

рост безработицы;

Доступность услуг здравоохранения становится все более ограниченной;

значительная миграция через границы как по экономическим, так и политическим причинам, рост числа беженцев,-

деградация окружающей среды;

изменение демографии и эпидемиологии: рост числа пожилых людей, увеличение числа хронических заболеваний и болезней, несчастных случаев и самоубийств, возвращение старых эпидеми­ческих заболеваний (туберкулез, холера, дифтерия, чума)

Непрерывный рост преступности и насилия, что приводит к усилению чувства опасности и изолированности.

Вес эти изменения привели к тому, что значительно ухудшилось здо­ровье населения всей планеты и нашей страны в частности, медицинское обслуживание населения перешло на более низкий уровень.

В условиях децентрализации системы здравоохранения, развития рыночных отношений и перехода к бюджетно-страховой медицине стало очевидным, что качество и безопасность медицинской помощи, а также эффективность предоставляемых населению услуг в значительной степени зависят от организации и системы управления медицинской помощью.

Исходя из перечисленных выше факторов, можно сделать вывод о том, что в России давно назрел вопрос о реформе здравоохранения.

На примере опыта многих стран можно утверждать, что реформа здравоохранения, в первую очередь, начинается с реформы сестринского дела.

Профессия медсестры - одна из самых массовых в здравоохранении. В России трудится около 1,5 млн. медработников со средним специальным образованием, они составляют третью часть любого ЛПУ и играют важ­ную роль в лечебном процессе, в немалой степени определяя конечный ре­зультат - здоровье пациента.

До 1993 года в сестринском деле наблюдалась тенденция упрощения, снижения квалификации среди медицинских работников, когда сестрин­ское дело рассматривалось как длинный список конвейерных операций, и медицинские сестры обучались выполнению определенных задач, не требующих высокого профессионального мастерства. Это направление под­креплялось аргументами о невысокой затратности такого обучения. Врач традиционно считался руководителем деятельности медсестры, зачастую не владея ни основами, ни тонкостями этой профессии.

Система, когда врач отвечал за деятельность медсестры, медсестра отвечала за деятельность младшего медицинского персонала, и когда по­рой эта работа занимала большую часть основного рабочего времени, не только устарела, но и тормозила развитие профессионализма медицинской сестры, внедрение новейших технологий.

В настоящее время в сестринском деле наметились тенденции, веду­щие к профессионализации и специализации. В свете Государственной Программы развития сестринского дела в Российской Федерации, приня­той на 1-м Всероссийском съезде средних медицинских работников в Санкт-Петербурге в ноябре 1998 года, основные направления деятель­ности среднего медицинского персонала в России следующие:

первичная медико-санитарная помощь с акцентом на профилакти­ческую деятельность;

лечебно-диагностическая помощь, в том числе обеспечение интен­сивного стационарного лечения и ухода;

реабилитационная помощь и медико-социальная помощь хроническим больным, старикам и инвалидам;

медико-социальная помощь инкурабельным больным и уми­рающим.

Для успешной реализации намеченных направлений должна быть четко продумана и обеспечена система взаимодействия и сотрудничества сестринского персонала с врачами, другими специалистами и службами.

Современные условия требуют подготовки медсестер, обладающих знаниями в области управления, экономики, законодательства и права, психологии и педагогики. Они должны уметь:

планировать свою работу по уходу и работу коллектива,

рационально использовать материальные ресурсы,

активно участвовать в обучении больного и его семьи, сестринско­го персонала в проведении профилактики и реабилитационных мероприятий.

Направления деятельности среднего медицинского персонала определяют четыре уровня деятельности медсестры :

Укрепление здоровья населения.

Профилактика заболеваний и травм.

Реабилитация утраченных или нарушенных функций организма.

Облегчение страданий.

Согласно этих уровней, медсестра работает не только с больными, но и со здоровыми людьми.

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СТРУКТУРЫ,

ЗАНИМАЮЩИЕСЯ ВОПРОСАМИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Все вопросы по сестринскому делу курирует Министерство здравоохранения РФ.

Нормативные и законодательные акты, утвержденные Министер­ством здравоохранения РФ, распространяются в областные и городские департаменты здравоохранения. В городских и областных департаментах здравоохранения есть внештатные сотрудники (главная медсестра области и главная медсестра города), занимающиеся проблемами сестринского де­ла.

Департамент здравоохранения города осуществляет руководство работой главных врачей и главных медицинских сестер больниц и поликли­ник. Контроль работы главных медсестер больницы осуществляют глав­ные врачи больниц и поликлиник. В ведении главных медсестер больниц и главных медсестер поликлиник находится работа всех старших медицин ежих сестер отделений, которым подчиняется средний и младший меди­цинский персонал отделения больницы или поликлиники.

Сейчас во многих городах России создаются ассоциации медицин­ских сестер, которые являются организациями, призванными защищать права среднего медперсонала и улучшать условия труда и быта медицин­ских сестер. Межрегиональная Ассоциация медицинских сестер, офици­ально зарегистрированная в 1994 году, насчитывает 19 тысяч членов, представляет 63 территории России. Ассоциация медицинских сестер Рос­сии является независимой, неправительственной профессиональной орга­низацией медицинских сестер. Цели и задача Ассоциации следующие:

повышение роли специалистов со средним образованием в системе здравоохранения;

повышение престижа профессии;

повышение уровня и качества сестринских услуг;

возрождение традиций сестринского милосердия, медицинской этики;

обеспечение социально-экономических и профессиональных инте­ресов медсестер, акушерок, фельдшеров;

влияние на формирование национальной концепции здравоохра­нения;

разработка и внедрение Федеральных стандартов профессиональ­ной деятельности и системы контроля качества работы медсестры;

проведение семинаров, конференций;

укрепление связей между региональными и специализированными Ассоциациями России.

Но эти организации не обладают правом законодательного решения вопросов, касающихся среднего медицинского персонала,

ТИПЫ ЛПУ

ЛПУ - это организации, призванные оказывать медицинскую помощь населению. Они различны по своим задачам, функциям, объему и содержанию работы сестринского персонала.

БОЛЬНИЦЫ (стационары) - это лечебные учреждения, где осуществляют уход за больными, нуждающимися в постоянном наблюдении, с применением методов лечения, которые трудно осуществить на дому или в поликлинике (динамическое наблюдение за состоянием пациента, оперативные вмешательства, оказание экстренной медицинской помощи).

Выделяют монопрофильные и многопрофильные больницы. В многопрофильных стационарах оказывают помощь пациентам с различными за­болеваниями (терапия, хирургия, гинекология, педиатрия и так далее), а монопрофильные призваны лечить больных с каким-либо одним заболеванием (например, онкологический стационар).

В состав больниц входят: приемное, лечебное, диагностическое отделения, лаборатория, аптека и так далее.

Приемное отделение

В состав приемного отделения входят:

зал ожидания

кабинет дежурной медсестры

смотровые кабинеты (для осмотра пациента врачами)

процедурный кабинет

перевязочная или малая операционная

изолятор

санпропускник (ванна, комната для переодевания)

сан.узел

лаборатория

рентгенкабинет

Функции приемного отделения:

прием и регистрация больных

осмотр и первичное обследование больных с постановкой предположительного диагноза

оказание экстренной и квалифицированной медицинской помощи

санитарно-гигиеническая обработка поступивших больных

транспортировка пациентов в лечебные отделения

Должностные инструкции медсестры приемного отделения:

заполнение медицинской документации

выполнение назначений врача

вызов специалистов для консультации

санитарная обработка пациентов

оказание неотложной медицинской помощи

контроль работы младшего мед. персонала

Лечебное отделение

В состав лечебного отделения входят:

палаты для пациентов

процедурный кабинет

ординаторская (для врачей)

кабинет зав. отделением

кабинет старшей медсестры

помещение для постовой (палатной) медсестры

манипуляционная (клизменная)

Бельевая (для хранения чистого постельного и нательного белья)
-столовая для приема пищи

буфетная для раздачи пищи

сан. узел (туалет, ванна, душ) для пациентов

кабинеты для лечебных и диагностических служб (ЭКГ, ФГДС)

Функции лечебного отделения:

оказание экстренной медицинской помощи

диагностика заболеваний

Проведение лечения, которое невозможно в амбулаторных услови­ях

Должностные инструкции постовой (палатной) медсестры: (зависят от профиля отделения)

выполнять все назначения врача

вести медицинскую документацию

Контролировать работу младшего мед. персонала

собирать биологический материал для исследований (кал, моча, мокрота)

следить за соблюдением санэпид режима в отделении

измерять температуру тела и записывать данные в температурный лист

следить за состоянием больных и докладывать о нем врачу

определять водный баланс, АД, Ps

Должностные инструкции медсестры процедурного кабинета:

соблюдать правила внутреннего распорядка, трудовой дисципли­ны, правила асептики и антисептики

вести необходимую медицинскую документацию

осуществлять инъекции (внутривенные, внутримышечные, подкожные), по назначению врача

обеспечить исправность аппаратуры и инструментария

вовремя получать необходимые медикаменты, перевязочный материал

контролировать работу младшего медицинского персонала

ПОЛИКЛИНИКА - многопрофильное ЛПУ, занимающееся оказанием специализированной помощи населению в амбулаторных условиях и на дому.

Поликлиники работают по участково-территориальному принципу, то есть за участковым врачом и медсестрой закреплена территория с определенным количеством населения, где они должны проводить все лечебные и профилактические мероприятия, а также вести санитарно-просветительную работу среди населения.

В состав поликлиники входят кабинеты специалистов (кардиологов, эндокринологов, окулистов и так далее), диагностические кабинеты, процедурный кабинет, лаборатория.

Должностные инструкции медсестры поликлиники:

вести необходимую мед документацию

выполнять назначения врача на дому у больного и в поликлинике

инструктировать пациентов о подготовке к различным методам исследования

Помогать врачу во время приема больных
АМБУЛАТОРИЯ - ЛПУ, расположенное в сельской местности, где

оказывается медицинская помощь больным в амбулаторных условиях и на дому. Обязанности медперсонала те же, что и у работников поликлиники. Отличие заключается в меньшем количестве работников и в более ограниченных возможностях диагностики и объема оказания медицинской по­мощи.

ДИСПАНСЕРЫ - медицинские учреждения, предназначенные для оказания специализированной помощи больным, с определенными заболеваниями (кожно-венерологический, онкологический и так далее). В за­дачу медицинского персонала диспансеров входит выявление, учет и регистрация больных среди населения, оказание специализированной помощи, изучение причин и условий возникновения заболеваний, профилактиче­ских мероприятий, а также санпросвет, работа среди населения.

МЕД.-САН.ЧАСТЬ - объединяет ряд ЛПУ, предназначенных для оказания медицинской помощи и медицинского обслуживания рабочих и служащих крупных предприятий и организаций.

В состав МСЧ входят: поликлиника, стационар, диспансер, профилакторий и др. Их функции и деятельность медицинского персонала в данных учреждениях были рассмотрены ранее. Особенностью работы персонала МСЧ является то, что здесь систематически проводятся профилактические осмотры работающих, изучаются конкретные условия труда и проф. вред­ности, разрабатывается комплекс профилактических мероприятий для улучшения условий труда и быта работников предприятия.

СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - являются лечебным учреждением и призваны круглосуточно оказывать неотложную ме­дицинскую помощь больным при опасных для жизни состояниях и родах, а также транспортировать пациентов в медицинские учреждения. В дан­ных учреждениях медсестры могут исполнять только обязанности диспет­черов, принимающих вызовы от больных и передающих их бригадам ско­рой помощи.

ЖЕНСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ И РОДИЛЬНЫЕ ДОМА - учреждения охраны материнства и детства. Женские консультации предназначены для выявления и лечения больных с гинекологическими заболеваниями, наблюдения за беременными, их лечения, санпросвет, работы с беременны­ми и роженицами.

В родильных домах оказывают помощь женщинам при родах, в ран­нем послеродовом периоде и осуществляют уход за новорожденными.

Обязанности медперсонала сходны с обязанностями работников стационаров и поликлиник.

САНАТОРИИ, ПРОФИЛАКТОРИИ - МТУ, деятельность которых основана на использовании природных факторов при лечении больных и проведение профилактических мероприятий в свободное от работы время.

Работа медицинского персонала сходна с работой сотрудников стационаров, поликлиник, диспансеров.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

В обязанности медсестер, работающих в любом подразделении ЛГТУ, входит четкое, грамотное заполнение и ведение документации этого подразделения. Документация заполняется с целью:

Ведения статистического учета, на основе которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения.

Отображения лечебно-диагностического процесса, который прохо­дит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.

Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.

4. Контроля за содержанием и использованием материально-
технических средств, которые применяются в работе ЛПУ.

Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.

Осуществления научной и педагогической работы.

Все это говорит о важности профессионального ведения документа­ции. Из всего многообразия медицинских документов можно выделить три основные труппы, на которые необходимо обратить пристальное внима­ние:

Медицинская документация амбулаторно-поликлинических учреждений.

Медицинская документация приемного отделения стационара

Медицинская документация лечебного отделения стационара

Вам представляется перечень документов этих трех групп (смотри приложение).

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДЛАГАЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Амбулаторно-поликлиническая.служба:

Медицинская карта амбулаторного больного.

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.

Талон на прием к врачу.

Карта учета диспансеризации.

Выписка из истории болезни амбулаторного больного.

Санаторно-курортная карта.

Листок и справка временной нетрудоспособности.

Направление на консультацию.

12. Дневник учета работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации.

Приемное отделение стационара:

Медицинская карта стационарного больного (история болезни).

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.

Журнал госпитализации.

Журнал отказа в госпитализации.

Статистическая карта выбывшего из стационара.

Лечебное отделение стационара - пост:

Журнал приема и сдачи дежурств.

Порционник.

Температурный лист.

Требование в аптеку.

Требование на лекарства старшей медсестры.

Сводка движения больных.

Тетрадь или журнал врачебных назначений.

Лечебное отделение стационара - процедурный кабинет:

Журнал учета наркотических и сильнодействующих веществ.

Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей.

Журнал врачебных назначений.

Журнал учета взятия крови на биохимический анализ, на RW , ВИЧ, на группу и резус-фактор.

ИСТОРИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Основные вехи истории сестринского дела

Основоположники сестринского дела.

Участие А. Дюнана в создании Международной организации помощи жертвам войны. Российское общество Красного Креста.

Развитие сестринского дела в первые годы советской власти. Создание системы среднего специального медицинского образования.

Основные направления и события в процессе реформирования сестринского дела в РФ на современном этапе.

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны ЗНАТЬ:

историю создания и задачи ВОЗ, организаций Красного Креста и Красного Полумесяца;

заслуги Флоренс Найтингейл в сестринском деле;

историю создания и задачи сестринских общин в России;

примеры самоотверженности и героизма русских сестер милосер­дия;

сущность и основные направления реформы сестринского дела в России;

историю создания и задачи Ассоциации российских медсестер.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Охарактеризуйте выражение: «Изменения - цена прогресса». Приведите известные Вам примеры из истории сестринского дела.

Ваше отношение к такому определению сестринской специаль­ности: «медсестра - та, которая питает, лелеет и защищает; подго­товлена для заботы о слабом».

Назовите факторы, оказавшие влияние на развитие современного сестринского дела в России.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Перед великим умом я склоняю голову,

перед сердцем великим - колени.

Гете

Полная история сестринского дела охватывает тысячелетия. Не случайно сестринское дело иногда называют самым древним искусством и самой юной профессией. В ходе развития цивилизации о больных и страждущих всегда заботились тем или иным образом. Документ античной Египетской культуры «Семь заповедей истинного милосердия» гласит: «Накорми голодного, дай воды жаждущему, одень голодранца, приюти больного, захорони мертвого».

На развитии гуманитарной мысли отразилось влияние религий. Если индуизм проповедовал индивидуальный поиск своей судьбы, то буд­дизм явился с миссией сострадания, защиты слабых, с призывом к взаимо­помощи. Особенно много для ухода за больным сделало христианство, ибо в основе христианской идеи - внимание и справедливость к личности, жа­лость к человеку. Эти чувства всегда были присущи человеку. В течение веков изменилось лишь понятие о том, кто наши ближние. Сначала под ближними понимались родственники, соседи, друзья, земляки, люди одно­го с тобой вероисповедания и национальности, но чем цивилизованнее становится мировое сообщество, тем ближе подходим мы к новому прин­ципу родства, выдвинутому христианством: ближний всякий, кто создан по образу и подобию Божию.

Если Клеопатра, чтобы удовлетворить свое любопытство, приказывала убивать и вскрывать беременных рабынь через разные промежутки времени после зачатия, то учение Христа подчеркивало непреходящую ценность каждого отдельно взятого человека, вне зависимости от его по­ложения на социальной лестнице. Христиане верили, что спасение в за­гробной жизни будет зависеть от доброго отношения друг к другу в этой жизни, отсюда внимание и забота о болящих.

В одном древнем патерике (сборнике изречений святых и повествований об их подвигах) рассказывается, как некий послушник спросил старца:

Авва, один брат шесть дней ничего не ест и только на седьмой принимает немного нищи, а другой ухаживает за больными. Чей подвиг вы­ше?

Старец ответил:

Если тот брат, который строго постится, за ноздри себя подвесит,
все равно не сравнится с тем, который ухаживает за больными.

Слово «милосердие» совсем недавно так редко употреблялось у нас, что его вполне можно было бы отмечать в словарях, как устаревшее. Между тем этим словом обозначалось важнейшее качество души.

Милосердие было отличительным свойством русского народа. Все знали, что это слово означает любовь, исходящую от милующего сердца.

Исторически сложилось так, что если врачами чаще являлись мужчи­ны, то выхаживанием больных занимались главным образом женщины. Это объяснимо. Для большинства мужчин, как и для Онегина «Боже мой, какая скука С больным сидеть и день и ночь, Не отходя ни шагу прочь! Полуживого забавлять, Ему подушки поправлять, Печально подносить лекарство.»

У женщин, в силу ее душевной организации, эта «скука» может превратиться в единственную радость и цель жизни.

Византийско-татарское влияние наложило свою печать на судьбы русских женщин: оно не дало им возможности посвятить себя какой бы то ни было гражданской деятельности; «одному мужчине исключительно принадлежали интересы общественные». Большинству женщин приходи­лось выбирать: терем или монастырь.

Но все же у женщин-затворниц не могло быть убито и заглушено то, что составляет основную черту женственности - человеколюбие и состра­дание. Помощь ближнему являлась той отдушиной, которая помогала су­ществовать в затхлой и мертвящей атмосфере теремной жизни.

Мяршяе-J женщины осуществляли уход за домочадцами: помогали при рождении, растили детей, ухаживали за больным членом семьи, ока­зывали первую помощь при бытовых травмах и ранениях, утешали и ободряли умирающих. Так постепенно сложился фольклорный образ «сестра-мать»

Среди женщин Московской Руси была глубоко развита частная благотворительность, она составляла «главное, коренное, неизменное дело всей ее жизни», освященное самим Домостроем, этим житейским кодексом домостроевской Руси, поучавшим: «Церковников, и нищих, и скорбных, и больных, и убогих призывай в дом свой и по силе накорми, и напои, и обогрей, и помоги...»

Свято исполняли женщины это поучение, в особенности московские царицы. Одно из первых упоминаний о стационарном лечебном учрежде­нии на Руси относится к середине X века, когда княгиня Ольга образовала больницу, где уход за больными был поручен женщинам.

Много делали для больных монастыри. Монахи часто приглашались для ухода за больными на дому, а в тяжелых случаях больных отправляли в монастырские больницы. Так сложился второй фольклорный образ: «сестра -божий работник».

Еще до татарского нашествия в летописи упоминаются больницы в Киеве, Переславле Южном, Смоленске, Вышгороде, Чернигове, Новгоро­де, Пскове, на Волыни, в Галицкой Руси и другие. Больничные здания размещались за монастырскими стенами, к ним примыкали портомойни, бани, огороды, кладбища. Труд «служебников больничных» был очень тя­желым. Богатые были обязаны заботиться о безбедном существовании больниц, неимущие больные за дни, проведенные в больнице, отрабаты­вали на пашне, на промыслах, в извозе. Таким образом они воздавали богу за исцеление «молением и трудом».

Сестры-монахини ухаживали за больными бескорыстно, так как счи­талось что взимание платы за уход отнимает священный характер работы сестры милосердия. Очень характерна надпись над входом в монастыр­скую больничную палату: «Все, чтобы угодить тебе, Господи, ничего чтобы удовлетворить себя.» Даже настоятельницы монастырей ежедневно посещали палаты, чтобы «иметь счастье послужить больным». При этом монахини совершенно сознательно рисковали жизнью, так как нищета в то время шла бок о бок с инфекционными болезнями, это было время по­вальных эпидемий, уносивших сотни тысяч жизней.

В 1545 году на стоглавом соборе было сказано: «Всех больных и престарелых описать по всем городам и в каждом городе устроить богадельни мужские и женские, где больным было куда голову преклонить - до­вольствовать пищею, одеждой да приставить к ним здоровых сестер и баб, стряпух, сколько будет пригоже».

Особенно широкое распространение женский труд по уходу за боль­ными и ранеными в лазаретах получил при Петре I .

Его осуществляли так называемые «бабы-сидельницы», выполнявшие функции санитарок. В то же время до конца 18 века специально обучен­ных сестер для ухода за больными не было. Поэтому можно считать, что сестринское дело оформилось в России в 1803 году, когда появилась служба «сердобольных вдов». В 1814 году по распоряжению императрицы Марии Федоровны из Петербургского "вдовьего дома" на добровольных началах были приглашены и направлены в больницы женщины для «прямого назначения ходить и смотреть за больными». Сердобольные вдо­вы в отличие от «баб-сидельниц» уже должны были осваивать и некоторые медицинские приемы для оказания помощи. В 1818 году в Москве был создан Институт сердобольных вдов, а при больницах стали организовы­вать специальные курсы сиделок. С этого времени начинается специальная подготовка женского медицинского персонала. В 1822 году вышло в свет.1 -е руководство на русском языке по уходу за больными - учебник Оппеля.

В 1 828 году руководство благотворительными учреждениями приняла на себя княгиня Елена Павловна. Она расширила сеть благотвори­тельных учреждений и способствовала развитию сестринских общин.

Первая община сестер милосердия возникла в 1844 году в Петербурге. Она существовала на средства благотворительных организаций. По уставу общины - впоследствии она стала называться Свято-Троицкой - в нее прини­мались девушки и вдовы от 20 до 40 лет. Они были обязаны дежурить у постели больного на дому или в больнице сутками через 4-5 дней, помо­гать врачу на приеме. Первый год был испытательным, через год сестры давали присягу и становились полноправными членами общины.

О том, насколько напряженно работали сестры милосердия, свидетельствует такой факт из очерка 20-ти летней деятельности сестричества: несмотря на то, что число их не превышало 23-х, ими было оказано попечение и уход 103758 больным, при этом часто одна сестра приходилась на 70-80 больных.

Для того, чтобы понять дальнейшие пути развития сестринского дела в России, следует сделать небольшое отступление и сказать несколько слов о влиянии и взглядах английской сестры милосердия Флоренс Найтингейл (1820-1910 г.).

Родилась Флоренс Найтингейл во Флоренции, в аристократической английской семье. Она получила блестящее образование, была сведуща в философии, иностранных языках и других свободных искусствах. Флоренс много путешествовала, изучала организацию госпиталей и существовавшие в них порядки. В то время профессия медсестры была неуважаема в обществе. Сестрами в госпиталях становились представительницы низ­ших слоев общества, плохо образованные и нередко занимающиеся проти­возаконной криминальной деятельностью. Врачи считали медсестер де­вушками для приготовления пищи и наведения порядка (третий фольклор­ный образ: «Медсестра - служанка врача и больного»). Ухаживая за боль­ными в своей семье, Флоренс все больше убеждалась в необходимости специального образования для организации и исполнения ухода за боль­ными.

Вся дальнейшая жизнь этой замечательной женщины была посвящена развитию сестринского дела.

Флоренс Найтингейл явилась создателем научной системы ухода за больными и ранеными. В своих знаменитых «Записках об уходе» Флоренс обобщила и систематизировала все накопленные до нее знания и опыт сестер милосердия, «вся вековая тина осела на дно, и сверху мы видим прозрачное зеркало кристаллически чистой воды, из которой можно черпать без всякого труда». Уход за больными - наука и одновременно искусство, требующее специальной подготовки. Дело сестры милосердия, считала мисс Найтингейл, - спасать не только физически, но и духовно. Состояние больного можно улучшить, воздействуя на его окружение. Медсестры ста­ли проявлять инициативу и стараться активно повлиять на ход болезни,

обеспечивая свежий воздух, здоровое питание, чистоту тела, досуг, а так­же широкое образование населения по вопросам здоровья и болезни.

Флоренс переступила пределы госпитального сестринского дела, ве­ря, что сестринское дело - это не только уход за больным, но и оказание помощи людям в налаживании нормального образа жизни. "Следить надо за здоровыми, чтобы они не стали больными", - писала мисс Найтингейл. Но для этого необходимы научные знания. Например, до того, как люди узнали о бактериях и микробах, одну кровать использовали для несколь­ких больных без смены белья, «от дурной язвы перейдут к перевязыванию чистой, не умывая рук», - с возмущением писала Флоренс Найтингейл. Больница порождала столько же болезней, сколько и лечила. Приобретен­ными там болезнями были и пневмония, и сепсис, и лихорадка... Мисс Найтингейл определила причины этого явления: неправильное располо­жение помещений, скученность больных, недостаток вентиляции, света. Она искала и пути их устранения, чертила планы, подбирала гигиениче­ские материалы для стен и полов. Такой взгляд требовал и новых медсес­тер - интеллигентных, образованных, мыслящих, ответственных.

День 24 июня 1860 года стал, знаменательной датой в истории Ан­глии. В этот день в больнице Сен-Томас была открыта школа сестер мило­сердия под руководством Флоренс Найтингейл. Из тысячи претенденток были приняты только 15 девушек. Мисс Найтингейл разработала для этой школы детальный план обучения, распорядок дня для слушательниц и правила их поведения. Следуя ее заветам, выпускницы школы разъезжа­лись в разные уголки мира и становились директорами медицинских школ.

Но всемирную неувядаемую известность мисс Найтингейл приобрела во время Крымской кампании (1854-1856 г.). Ознакомившись с печальным положением полутора тысяч больных и раненых воинов в военных госпиталях, она с тридцатью «дамами высокой души» отправилась сначала в Скутари, затем в Балаклаву и ввела столь превосходные порядки в деле ведения раненых, что существовавшая до нее ужасающая смертность с 50-ти процентов уменьшилась до 2-х, за счет внедрения принципов гигиены и питания. Именно в период Крымской войны Флоренс Найтингейл стано­вится известной под именем «Леди с лампой». Часто вечерами она обходи­ла раненых солдат, заботясь о них и у нее в руках была лампа. Лонгфелло обессмертил имя Флоренс в своей поэме «Святая Филомена». «Какое облегчение, - писал один из солдат домой, - приносит даже то, что она про­сто пройдет мимо. Заговорит с кем-то, кому-то кивнет или улыбнется. Но, понимаете, она могла бы и не делать этого, ведь лежат нас здесь сотни. Нам было достаточно просто поцеловать упавшую рядом ее тень, и мы могли откинуться на подушки вполне удовлетворенные».

Благодарные соотечественники собрали в ее честь капитал в 50000 фунтов стерлингов, которые Флоренс Найтингейл использовала для обу­чения медсестер.

Идеи и практическая деятельность мисс Найтингейл помогли поднять престиж работы медсестры, оформиться сестринскому делу в качестве самостоятельной профессии. В 1919 году Лига Международного Красного Креста учредила медаль имени Флоренс Найтингейл как высший знак сестринского отличия, присуждаемый 1 раз в два года в день ее рождения -12 мая (международный день медсестры) - только «за исключительные за­слуги в сестринском деле, вызывающие восхищение всего человечества».

По примеру Флоренс Найтингейл, в России великая княгиня Елена Павловна основала в 1854 году Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия - первый союз русских женщин, объединившихся для ухода за ранеными на полях сражений. Руководство Крестовоздвиженской общи­ной взял на себя великий русский хирург Н.И.Пирогов.

В гибельные месяцы Севастопольской обороны кресто-воздвиженские сестры в платьях, напоминавших монашеское одеяние, находились в самом пекле войны и приносили, если не исцеление, то душевное успо­коение тысячам раненых солдат и офицеров.

Л.Толстой так писал об этом времени в «Севастопольских рассказах: «Говор разнообразных стонов, вздохов, хрипений, прерываемый иногда пронзительным криком, носился по всей комнате. Сестры со спокойными лицами и с выражением не того пустого женского болезненно-слезного сострадания, а деятельного практического участия, то гам, то сям, шагая через раненых, с лекарством, с водой, с бинтом, с корпией, мелькали меж­ду окровавленными шинелями и рубахами».

Ему вторит Н.И.Пирогов: «Сестры день и ночь непременно бывают в госпиталях, помогают в операциях и при перевязках, раздают больным чай и вино и наблюдают за служителями и смотрителями и даже за врачами. Присутствие женщины, опрятно одетой, с участием помогающей, оживля­ет плачевную юдоль страданий и бедствий. Трудно решить, чему более удивляться - хладнокровию ли этих сестер или их самоотвержению. Вели­ка и высока была их обязанность: им поручались и последние желания, и последний вздох умирающих за отечество!»

Всего на театре военных действия работало 160 сестер, 17 из них погибли.

Помимо сестер милосердия Крестовоздвиженской общины, помощь раненым оказывали жены, сестры и дочери севастопольцев. Среди них легендарная Даша Севастопольская. Сведения о Дарье Лаврентьевне Михайловой (настоящее имя Даши Севастопольской) сохранились в воспомина­ниях Н.И.Пирогова, врачей-современников, участников Крымской кампа­нии. Один из современников пишет: «Когда наши войска, потеряв сражение 8 сентября, возвращались после продолжительной и упорной битвы обратно к Севастополю изнуренными, обессиленными физически и морально, со множеством раненых и изувеченных, истекающих кровью, Дарья, которая, оставшись сиротой, зарабатывала стиркой белья и вместе с прачками следовала со своей повозкой за войсками, обратилась в сестру милосердия и принялась безвозмездно помогать страдальцам. К счастью, нашелся в ее повозке и уксус, и какое-то тряпье, которое употребила она для перевязки ран... Проходившие мимо нее команды с ранеными явля­лись к ней как на перевязочный пункт за помощью. Таким образом, повоз­ка Дарьи была первым по приходе неприятеля в Крым перевязочным пунктом, а сама она первой сестрой милосердия». Такой человеколюбивый поступок простой девушки на другой же день разнесся по всему Севасто­полю. Николай I пожаловал Дарью золотой медалью на Владимирской ленте с надписью «За усердие» и 500 рублей серебром.

После окончания Крымской кампании Крестовоздвиженская община
была сохранена, и в мирное время сестры продолжали свою работу в госпиталях. По ее примеру, появились общины сестер милосердия в Одессе, Харькове, Тбилиси и многих других городах.

Деятельность Н.И.Пирогова и руководимых им сестер Кресто-воздвиженской общины, а также пример Флоренс Найтингейл и ее отряда английских сестер милосердия, произвели огромное впечатление на швей­царца, обыкновенного торговца, Анри Дюнана, у которого возникла мысль об организации международной частной и добровольной помощи постра­давшим на войне, без различия их званий и национальности. В 1859 году Дюнан совершил поездку в Италию. В это время там шла война: соединенная франко-итальянская армия выступила против австрийцев. Путешественник стал свидетелем ужасающей бойни - 40 тысяч раненых, умирающих в муках посреди поля боя, почти без медицинской помощи. Это произвело на Дюнана такое впечатление, что он бросил торговые дела и решил посвятить свою жизнь страдающему человечеству. Впечатлениями об увиденном он поделился в книге «Воспоминания о Сольферино» (1862 г.). Дюнан приходит к выводу о необходимости создания международного союза защиты раненых и больных на войне. Так возникла организация, для кото­рой в честь Дюнана был установлен опознавательный знак, похожий на флаг его Родины. Государственный флаг Швейцарии - белый крест на красном поле. Эмблемой общества помощи раненым стал красный крест на белом полотнище. И само общество стало называться международный Красный Крест. По предложению Красного Креста разные государства за­ключили между собой Женевскую Конвенцию, запрещающую применять оружие против раненых. В соответствии с условиями Конвенции, больные и раненые солдаты должны получать помощь без различия, к какому лаге­рю они относятся, а медицинский персонал, его оборудование и учреждени пользоваться правом неприкосновенности. Они обозначаются отличительной эмблемой - красный крест на белом фоне, а для стран с мусуль­манской религией - красный полумесяц на белом фоне. Последующие кон­венции разработали правила ведения войны на суше и на море.

Россия присоединилась к Женевской Конвенции в 1867 году, и тогда же на базе Крестовоздвиженской общины было создано общество попече­ния о раненых и больных воинах. Это общество в 1876 году было пере­именовано в Российское общество Красного Креста (РОКК), основной за­дачей которого являлась благотворительная деятельность и подготовка сестер милосердия. Но если во время войны обучение сестер милосердия проводилось на базе краткосрочных медицинских курсов, то в мирный пе­риод в основу подготовки сестер милосердия была положена форма под­готовки, выработанная Крестовоздвиженской общиной. К 1892 году на­считывалось уже 109 общин сестер милосердия, которые работали в воен­ных госпиталях, городских лечебницах и лечебницах Красного Креста, они направлялись на работу в местности, пораженные эпидемиями и сти­хийными бедствиями.

Кроме общин Красного Креста, обучение сестер милосердия велось при монастырях и на курсах при больницах.

Профессия сестер милосердия была уважаема в обществе, требовала особых душевных качеств, человеколюбия и даже самоотречения. Сестры милосердия работали в госпиталях во время русско-турецкой (1877-1878 г.г.}, русско-японской (1904-1905 г.г.), Первой мировой (1914-1918 г.г.) войн. К 1877 году Россия имела 300 дипломированных сестер.

Героиней русско-турецкой войны стала сестра милосердия Юлия Вревская. Баронесса, дочь генерала, она считала «самопожертвование за благо других» своим долгом.

Сологуб В.А. писал: «Я всю жизнь не встречал такой пленительной женщины. Пленительной не только- своею наружностью, но и своею женственностью, грацией, бесконечной приветливостью и бесконечной добро­той... Никогда эта женщина не сказала ни о ком дурного и у себя не позво­ляла никому злословить, а, напротив, всегда и в каждом старалась выдви­нуть его хорошие стороны». С началом русско-турецкой войны Ю.Вревская едет на фронт. «На 400 человек, - пишет она - нас 5 сестер, ранения все очень тяжелые... Я весь день в больнице». Юлия Вревская заразилась тифом в госпитальном бараке и скончалась 24 января 1878 года.

И.Тургенев посвятил ее памяти стихотворение в прозе «Памяти Ю.П.Вревской»

«На грязи, на вонючей сырой соломе, под навесом ветхого сарая, на скорую руку превращенного в походный военный гошпиталь в разоренной болгарской деревушке - с лишком две недели умирала она от тифа.

Она была в беспамятстве - и ни один врач даже не взглянул на нее; ольные солдаты, за которыми она ухаживала, пока еще могла держаться а ногах, поочередно поднимались со своих зараженных логовищ, чтобы отнести к ее запекшимся губам несколько капель воды в черепке разбитого горшка.

Она была молода, красива; высший свет ее знал; об ней осведомля­ясь даже сановники. Дамы завидовали ей, мужчины за ней волочились... два-три человека тайно и глубоко любили ее. Жизнь ей улыбалась; но бывают улыбки хуже слез.

Нежное кроткое сердце... и такая сила, такая жажда жертвы! Помогать нуждающимся в помощи... Она не ведала другого счастия не ведала - и еe изведала. Всякое другое счастье прошло мимо. Но она с этим давно помирилась, - и вся, пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним.

Какие заветные клады схоронила она там, в глубине души, в самом ее чайнике, никто не знал никогда - а теперь, конечно, не узнает.

Да и к чему? Жертва принесена... дело сделано.

Но горестно думать, что никто, не сказал спасибо даже ее трупу - хоть та сама и стыдилась и чуждалась всякого спасибо.

Пусть же не оскорбится ее милая тень этим поздним цветком, который я осмеливаюсь возложить на ее могилу!»

Среди блистательных имен русских сестер милосердия видное место занимает Екатерина Михайловна Бакунина. Истинная аристократка, глу­боко верующая, Екатерина Михайловна была призвана на высокий пост настоятельницы Крестовоздвиженской общины сестер. Об этом времени она оставила изумительные «Воспоминания сестры милосердия Крестовоздвиженской общины, 1854-1860 годы». «Итак, сбудется мое сердечное желание чуть ли не с самого детства - я буду сестрой милосердия!» - так начинаются ее заметки.

В 1860 году Екатерина Михайловна отказалась от своего поста и уехала в родовое имение в Тверской губернии, где она устроила лечебницу для больных крестьян, аптеку с бесплатной раздачей лекарств, ею самой приготовленных.

В годы русско-турецкой войны Екатерина Михайловна возглавила отряд сестер милосердия, отправляющийся на Кавказ. Простой сиделкой выхаживала она всех, нуждающихся в заботе и милосердии. По окончании войны Екатерина Бакунина была удостоена двух медалей.

В начале нашего столетия руководство благотворительными учреж­дениями возглавила великая княгиня Елизавета Федоровна. В 1909 году была открыта Марфо-Мариинская обитель для помощи воинам-манчжурцам. Философ Федоров об этом времени говорил: «Москва все бо­гатеет мыслию и добротой». К 1911 году Марфо-Мариинская обитель становится центром милосердия в Москве: организуются бесплатные обеды, лечебницы, визиты сестер милосердия на дом к больным. В 1914 году оби­тель была превращена в госпиталь. Сюда привозили раненых с фронтов Первой мировой войны.

Деятельность Марфо-Мариинской обители продолжалась и после революции 1917 года вплоть до ареста царской семьи. Судьба Елизаветы Федоровны трагична: в 1918 году в Алапаевске ее сбросили в шахту и забросали гранатами. Елизавета Федоровна была канонизирована русской православной церковью.

К 1917 году в России насчитывалось 10 тысяч сестер милосердия.

26 августа 1917 года в Москве состоялся 1-й Всероссийский съезд сестер милосердия, на котором было учреждено Всероссийское общество сестер милосердия.

Первые медсестринские школы после революции появились в нашей стране в 1920 году. Инициатор их создания - Н.А.Семашко. Общины сес­тер милосердия были ликвидированы, но разработаны программы подго­товки акушерок, медсестер, санитаров. 15 июня 1927 года, под руковод­ством Н.А.Семашко, издано Положение о медицинских сестрах, в котором определены обязанности медицинских сестер по уходу за больными. Из ухода постепенно исчезали духовные аспекты, медсестра становилась только помощником врача.

Яркая страница истории сестринского дела написана в 30-40 годы. Это объясняется периодом подготовки к войне и военным условиям. В 1934-1938 годах подготовлено 9 тысяч медицинских сестер, насчитыва­лось 967 медицинских и санитарских школ и отделений.

В Великую Отечественную войну только в армии находилось 200 ты­сяч врачей и 500 тысяч средних медицинских работников. Впервые в мире в Красной Армии на линию огня была выведена женщина-санинструктор, в обязанности которой входили вынос раненых и оказание им неотложной помощи.

Смертность среди санинструкторов рот была самой высокой, иногда из боев выходило только 30% личного состава. 24 санинструктора удо­стоены звания Героя Советского Союза, из них 10 - посмертно. Поэт Михаил Светлов писал о них, о погибших: «На носилках длинных под навесом Умирали русские принцессы. Рядом в государственной печали Тихо пулеметчики стояли».

Об этом времени прекрасную книгу «Моя судьба» написала Л.Ф. Савченко, фронтовая медсестра, одна из первых в нашей стране награжденная медалью Флоренс Найтингейл.

Лидия Филипповна вспоминает:

«Что такое на новом месте развернуть медсанбат? Это значит спилить 30-40 деревьев, которые и вдвоем не обхватить. А все это делали девушки, которые до войны не держали в руках ни пилы, ни топора. Надо поставить палатки, утеплить их, оборудовать, добыть воды. Развернуть все операционные, подготовить инструменты. В сутки нам приходилось принимать по 400-500 раненых. Операционные сестры и врачи, когда дивизия вела на­ступление, не выходили из операционной по 5-6 суток, ели наспех, о нор­мальном сне и речи не было. Знали бы вы, как делались эти операции! Свет в палатку подавался в лучшем случае от видавшего виды движка, но чаще это были фонарь «летучая мышь» или лучина. А ведь делали сложнейшие операции: при ранении в живот, в грудную клетку, ампутации ко­нечностей и т.д. Во время бомбежек Лия Бенциановна просила медсестер наклоняться ниже к раненому. Для чего? Да для того, чтобы закрыть его тело от случайных осколков, которые нередко влетали в операционную. Какую же надо иметь силу воли! Мне хочется привести такие слова:

Белые халаты,

Вы не виноваты,

Что не все солдаты

Выжили в тот раз.

Помнят ветераны

Все бои, все раны,

Руки, что умели

Жизнь бойцам сберечь».

В результате такой героической самоотверженной работы 80% боль­ных и раненых вернулись в строй.

Нелегок труд медсестры был и в мирное время, особенно в условиях послевоенной разрухи, когда резко увеличилось число больных, увечных и бездомных. По мере улучшения уровня жизни были увеличены сроки обучения медицинских сестер, введены новые профили, упорядочена сеть медицинских училищ.

В 1987 году в Туле проходит 1-й съезд медицинских сестер России.

С 1991 года начинается подготовка сестринского персонала не только
в медицинских училищах по 2-3-х годичной программе, но и в колледжах
по 4-х годичной программе обучения. В этом же году открываются

фа­культеты высшего сестринского образования. В медицинских вузах

стра­ны существует уже 17 факультетов ВСО.

В августе 1993 года в подмосковном поселке Голицыно был проведен Российско-американский семинар по реформе сестринского образования и практики под девизом «Новые медсестры - новой России!»

Приоритетные направления в осуществлении реформы: создание философии сестринского дела в России

внедрение современных технологий ухода в сестринское образование и практику (сестринский процесс)

создание Ассоциации российских медсестер.

В 1994 году была образована Ассоциация медсестер России (президент Валентина Саркисова). Существуют региональные медсестринские ассоциации.

Первоочередные задачи Ассоциации:

повышение образовательного уровня медсестры;

защита интересов медсестер при рассмотрении законов, правительственных программ и национальной политики здравоохране­ния;

создание единого информационного поля по проблемам сестрин­ского дела;

поощрение научных изысканий в сестринском деле;

создание этического кодекса медсестер России;

сотрудничество с международными сестринскими организациями;

сбор и хранение документов и материалов, внёсших и продол­жающих вносить вклад в историческое и культурное развитие сестринского дела;

участие в установлении и поддержании стандартов профессиональной деятельности медсестры;

содействие престижу профессии.

В 1995 году впервые в истории российского сестринского дела Г.М.Перфильевой была защищена докторская диссертация в области сестринского дела.

В 1995 году вышел в свет первый номер журнала "Сестринское дело", предоставляющий всем сестрам страны информацию о том, что сегодня происходит в отечественном сестринском деле.

В настоящее время в стране работает 1695,000 медицинских работни­
ков со средним образованием, в том числе 827,400 медицинских сестер.
Медсестры составляют примерно третью часть всех работников любого
лечебно-профилактического учреждения и играют очень важную роль в
лечебном процессе, влияют на конечный результат

Здоровье пациента.

Обеспечение связи российских медсестер с другими международ­ными группами является важным условием успеха реформы сестринского дела в нашей стране.

Среди наиболее авторитетных международных организаций следует назвать Всемирную организацию здравоохранения, Всемирную медицин­скую ассоциацию, Международную больничную федерацию, Лигу Крас­ного Креста, Международный Комитет Красного Креста, ЮНЕСКО, Агентство международного развития и другие.

На звание старейшей международной ассоциации и одновременно самой крупной международной организации в мире претендует Международный Совет медицинских сестер (ICN )), признанный официально в 1899 году. В настоящее время ICN является федерацией национальных ассо­циаций медицинских сестер 39-ти стран. Руководящим органом является

Совет национальных представителей, заседающий 1 раз в 2 года для раз­работки политики ICN . Текущую деятельность исполняет штат штаб-квартиры в Женеве (Kul de Vermont 37). Шесть раз в год штаб-квартира издает на английском языке «Международный обзор медсестринского де­ла», признанный официальным органом ICN .

Задачи Международного Совета медсестер:

содействие сестринскому образованию и сестринской практике

совершенствование профессиональных стандартов

развитие национальных ассоциаций

улучшение статуса медицинской сестры.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения - специализированное учреждение ООН, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. С по­мощью этой организации, созданной в 1948 году, работники здравоохранения более 180 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение всеми жителями Земли такого уровня здоровья, который позволит им вести жизнь, полноценную в социальном и экономическом отношении.

При ВОЗ существует Европейское региональное бюро по сестринскому делу, ВОЗ оказывает помощь практически во всех областях сестрин­ского дела: образование медсестры, социальное и экономическое благопо­лучие медсестры, спонсорская помощь и содействие международным сестринским программам.

История развития сестринского

дела в России

Становление ухода на Руси X - XVII в.в.

Каждая медицинская сестра должна знать историю развития сестринского дела. В отличие от Европы сестринский уход в России имеет светские корни. Организацией сестринских общин, больниц для неимущих, занимались женщины благородного происхождения и великие княгини (Ольга, Мария). В зарубежных странах уходом занимались в основном женщины низших слоев общества («падшие женщины»). В России профессия «сестры милосердия» считалась уважаемой.

Женский уход за больными существовал во все времена и во всех странах мира. Женщины выполняли гигиенические мероприятия и создавали комфортабельные условия для больных, чаще родственников.

В монастырях сестры ухаживали за больными бескорыстно. Массово для ухода за больными женщины не привлекались. На Руси уже в X веке княгиня Ольга организовала больницу, где уход был поручен женщинам. В XVI веке «Стоглавый собор» издает указ об организации мужских и женских богаделен с привлечением на работу женщин.

В XVII веке в период «Смутного времени» на территории Троице-Сергиевского монастыря был создан первый госпиталь - в 1612 году. В 1618 году при Троицком монастыре возникла первая (в современном понимании) больница. В 1650 году появилась больница на территории Андреевского монастыря. Достоверных данных нет, но возможно в этих больницах применялся женский уход.

Развитие ухода в XVIII в.

Примерно в 1707 году в Москве был создан первый гражданский госпиталь, а в 1715 году указом Петра I были организованы воспитательные дома в которых должны были служить женщины. Затем привлечение женщины к работе в больницах было отменено, роль сиделок выполняли отставные солдаты. Возможно использование женского труда носило временный характер. В 1735 году вышел генеральный регламент о госпиталях, в котором

определяется сфера деятельности женщин (мытье полов, стирка белья). В 1763 году в Москве учреждена Павловская больница, где специально для больных женщин имелись «бабы – сидельницы» из вдов и жен больничных солдат. Специального обучения сестер не было.

Сестринский уход в XIX в.

Многие авторы считают, что именно с 1803 года в России возникло "сестринское дело". Спорить с этим трудно, но именно с начала 19 века началась специальная подготовка женского сестринского персонала. В 1818 году был создан "Институт сердобольных вдов*", а при больницах появились курсы сиделок для женщин. Другие авторы считают, что сестры милосердия появились в России только в 1841 году, была создана первая община сестер милосердия (Свято-Троицкой). В 1854 году была создана Крестовоздвиженская оощина сестер милосердия. Ее настоятельницей стала Е.М. Балунина некоторые авторы считают именно ее основоположницей "сестринского дела" в России. Во время Крымской войны она проявила себя как очень хороший организатор. После войны она уехала в родовое имение, в Тверской губернии, и организовала там лечебницу для крестьян (считается основоположницей сельской медицины). Велико участие в развитие "сестринского дела» Н.И. Пирогова - великого русского хирурга. Когда была создана крестовоздвиженская община, Пирогов руководил ею. Пирогов активно привлекал к уходу женщин, поддерживал нововведения среди сестринского персонала.)

В начале XX столетия руководство благотворительными учреждениями возглавила великая княгиня Елизавета Федоровна. В 1909 году была открыта Марфо - Марьинская обитель, которая к 1911 году становится "центром милосердия" в Москве. В 1914 году община была превращена в госпиталь в связи с началом Первой Мировой Войны. Подготовка сестринского
персонала осуществлялась при общинах. До 1917 года в России насчитывалось 10 тысяч сестер милосердия. 26 августа 1917 года в Москве состоялся I Всероссийский съезд сестер милосердия, на котором было учреждено Всероссийское общество сестер милосердия.

Первые медицинские школы появились в 1920 году. Были разработаны
программы по подготовке акушерок, медсестер и санитаров. В 1927 году под
руководством Н.А. Семашко, издано "Положение о медсестрах" в котором определены обязанноеi и медицинских сестер по уходу за больными. В 1934-
1938 годах подготовлено 9 тысяч медсестер, насчитывалось 967 медицинских и санитарных школ и отделений.

В это время появляются новые требования к подготовке медсестер: "для сознательного отношения, я к назначениям врача, она должна быть медицински грамотна".Развитие "сестринского дела" в России протекало очень трудно и длительно.

Несмотря на это в 19 веке профессия сестры милосердия была очень почетна,

История и развитие сестринского дела

Исторических сведений о женской медицинской деятельности на Руси очень мало. Известно, что огромную роль по уходу за больными оказывали в
православных монастырях, где создавались богадельни для прокаженных (1551 год). Первая больница в которой лечили врачи, а обслуживали монахи была построена в 1618 году при Троицком монастыре (Сергиев посад). В связи с проведением реформ Петром I , создаётся «Медицинская коллегия», которая для работы в госпиталях в 1728 году ввела штатные единицы для женщин по уходу за больными. К середине 18 века женский уход за больными стал осуществляться в гражданских больницах. В 1804 году попечителю Московского воспитательного дома было предложено построить рядом с больницей для бедных новый дом для вдов, чтобы некоторые из них за умеренную плату приняли на себя присмотр за больными. В 1813 году при Петербургском вдовьем доме было принято решение употребить некоторое число вдов для работы в Мариинской больнице для бедных, а также для ухода за больными на дому. Дежурные вдовы должны были наблюдать за благоустройством в палатах, за порядком в раздаче больным пищи и лекарств, за чистотой и опрятностью больных, их постелей и белья, за поведением больных и посетителей. Доктора и лекари должны были давать вдовам необходимые наставления по уходу за больными. «Сердобольные вдовы» должны были осваивать некоторые медицинские приёмы, чтобы в случае необходимости самим оказывать помощь больным.

При большом поступлении раненных и больных лечебные учреждения не могли обходиться без вспомогательного женского труда и поэтому в 1818 году была создана государственная служба сиделок, которые обучались в больницах санитарно - гигиеническому уходу за больными и имели штатные должности при больницах. До середины 19 века служба «Сердобольных вдов» оставалась единственной формой профессионального участия женщин в уходе за больными в России.

В середине 19 века в Европе создавались общины сестёр и братьев милосердия. Позднее на себя взяли уход за больными женские общины. В России первая община сестёр милосердия была открыта в марте 1844 года, а только в 1873 году получила своё название «Свято - Троицкая». По уставу в общину принимались девушки и вдовы в возрасте от 20 до 40 лет. Первый год работы был испытательным, где проверялись душевные и физические качества, необходимые для работы, который могли выдержать только сильные духом женщины. Врачи сестрам преподавали правила ухода за больными, способы перевязки ран, фармацию, рецептуру. Через год сестры давали присягу и становились полноправными членами общины. Со временем их стали приглашать в частные и государственные больницы, госпиталя.

Пирогов Николай Иванович

С 1845 по 1856 годы общину посещал Н.И. Пирогов, производивший в ней наиболее сложные операции и вскрытие тел умерших. Работая в общине он высказал следующую мысль: «Доказано уже опытом, что никто лучше женщин не сможет сочувствовать страданиям больного и окружать его попечениями неизменными и, так сказать, несвойственными мужчинам».

В России рос спрос на деятельность сестёр милосердия и это способствовало созданию новых общин в других городах, особенно остро проявился недостаток сестёр милосердия во время Крымской войны 1853-1856 гг.

Пирогов предложил разделить сестёр на перевязочных, дежурных, аптекарек и сестёр-хозяек, разработав специальные инструкции для каждой из этих групп, что значительно повышало качество труда сестёр и их ответственность.

В целях поощрения и увековечения заслуг сестёр в Крымской войне комитетом Крестовоздвиженской общины был учреждён позолоченный крест, которым были награждены 158 сестёр. Именно в период Крымской войны русская женщина впервые вышла из сферы домашней жизни на поприще государственной службы, показав высокие деловые и нравственные качества.

Опыт Крымской кампании получил развитие в русско-турецкой войне 1877-1878гг.

К 1877 году в России насчитывалось около 300 дипломированных сестёр. Во время русско-турецкой войны 6 медицинских сестер были награждены серебряными медалями «За храбрость», и почти все сестры знаком отличия - Красного Креста.

Все участницы войны получили медали, учреждённые в память о русско-турецкой войне 1877-1878гг.

После Октябрьской революции 1917 года практически все центры подготовки сестёр милосердия подчинялись Главному управлению Российского Общества Красного Креста. 7 августа 1918 года совнарком РСФСР издал декрет, которым Советскому Красному Кресту были присвоены юридические права общественной организации.

В 1920 году были открыты школы для подготовки медицинских сестер. В октябре 1922 года на 1-й Всероссийской конференции по среднему медицинскому образованию были определены типы средних медицинских учебных заведений и основные профили подготовки медсестёр: сестра для лечебных учреждений, по охране материнства и младенчества, для социальной помощи. В 1926 году в Москве состоялась 2-я Всероссийская конференция по среднему медицинскому образованию, которая подготовила реформу по унификации обучения среднего медицинского персонала. Все медицинские училища, школы, курсы были переобразованы в медицинские техникумы, в которых всем поступающим давалась единая общемедицинская подготовка с дальнейшей специализацией. Срок обучения медсестёр в них составлял 2,5 года. На 3 и 4-й Всероссийских конференциях по среднему медицинскому образованию принцип политехнического образования медицинских сестёр был закреплен и углублен. На смену определения «сестра милосердия» пришло другое - «медицинская сестра». В 1927 году утверждается Положение о медицинской сестре, в котором были четко определены обязанности медицинской сестры по уходу за больными. С этого времени профессиональный статус медицинской сестры был определён.

В годы Великой Отечественной войны 1941-1945гг. выполняли свой патриотический долг 500000 средних медицинских работников. 70% раненных и больных воинов благодаря медицинской помощи были возвращены в строй, и в этом успехе значительная роль медицинских сестер.

В нескольких городах мира установлен памятник медицинской сестре.

В 1965 году были созданы курсы повышения квалификации медицинских сестер. В том же году приказом МЗ СССР № 395 была утверждена должность главной медицинской сестры. В 1977 году приложением № 45 к этому же приказу в штатное расписание лечебных учреждений вводится должность старшей медицинской сестры.

Главное назначение сестринского дела заключается в оказании помощи пациенту. Дело выхаживания больных и страждущих, пройдя через разные этапы развития подвижничества, стало профессией. В настоящее время сестринское образование шагнуло на новую ступень развития. Введены новые уровни сестринского образования. С 1991 года возникли медицинские колледжи и первые факультеты высшего сестринского образования в медицинских вузах. Их появление связано с введением трехуровнего сестринского образования, каждое из которых имеет профессиональную завершенность.

В 1994 году создана Ассоциация медицинских сестёр России, принимающая активное участие в работе Международного Совета сестер.

Высшей ступенью в образовании медсестер является Академическое сестринское образование, которое можно получить на факультетах высшего сестринского образования медицинских академий и университетов.

Вместе с высшим образованием медицинская сестра получает квалификацию менеджера. Для факультета Высшего сестринского образования разработаны специальные учебные планы, включающие на ряду с известными совершенно новые дисциплины в области сестринского дела: теорию сестринского дела, менеджмент и лидерство в сестринском деле, маркетинг сестринских услуг, психологию управления, законодательство и экономику здравоохранения, педагогику и другие. Здравоохранение принимает в свои ряды новых специалистов сестринского звена, специалистов с более высоким уровнем знаний, способных решать задачи, стоящие перед лечебными учреждениями.

Международный день медицинской сестры отмечается 12 мая, в день рождения англичанки Флоренс Найтингейл . которая внесла неоценимый вклад в развитие сестринского дела.

Первое определение "сестринского дела" дала легендарная Флоренс Найтингейл в «Записках об уходе», изданных в 1859 г. В 1865 г. этот термин был принят Международным комитетом Красного Креста. Во второй половине 19 века Флоренс Найтингейл создала первые медицинские школы, которые послужили моделью для развития сестринского образования в других странах мира. Флоренс Найтингейл установлены памятники в Англии и Франции, её именем на родине был назван корабль, а королева Виктория подарила ей бриллиантовую брошь с надписью: «Блаженны милостивы». Флоренс Найтингейл (1820-19 Югг) является автором многих книг и статей о значении, роли, деятельности, подготовке сестер. Сестры милосердия, заканчивая школу, произносили составленную Флоренс Найтингейл торжественную клятву, в которой были такие слова: «Всеми силами я буду стремиться помочь врачу в его работе и посвящу себя обеспечением здоровья тех, кто обратился ко мне за помощью». Самоотверженная женщина стала примером служения людям и праобразом международного милосердия. Флоренс Найтингейл считают основоположницей института сестёр милосердия в Западной Европе.

Медаль имени Флоренс Найтингейл

Медалью с изображением Флоренс Найтингейл награждают за особые заслуги отличившихся медицинских сестер. На оборотной стороне медали латинская надпись по кругу гласит: «Pro Vera Misericordia et cara Humanitate Perennis ducor universalis » («За истинное милосердие и заботу о людях, вызывающие восхищение всего человечества») и по середине гравированная фамилия владельца. Медаль Флоренс Найтингейл была учреждена в 1912 году. К настоящему времени этой медалью награждено около 1000 человек, изних 46российских медицинскихсестер.

Официально Международный день медицинской сестры был учреждён в 1971 году.

Ученики и последователи идей Флоренс Найтингейл выступали за то, чтобы сестринское образование заняло достойное место в колледжах и университетах. Первые университетские программы подготовки сестер появились в США еще в конце 19-го столетия, однако их число значительно возросло в высших учебных заведениях Америки и Европы после второй мировой войны. Появлялись новые теории и модели сестринского дела и даже научные школы со своими авторитетами, такими как Вирджиния Хендерсон и Доротея Орем. В профессиональном сестринском общении все чаще появлялись новые термины, такие как "сестринский процесс", "сестринский диагноз" и др.

Однако такие благоприятные условия для развития сестринского дела были далеко не везде. Пренебрежительное отношение к сестринской профессии и неправильное использование сестринского персонала во многих странах тормозили развитие не только сестринской помощи, но и всего здравоохранения в целом. Со слов выдающейся исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в Европе, Дороти Холл, "многих проблем, стоящих сегодня перед национальными службами здравоохранения, можно было избежать, если бы в течение последних сорока лет сестринское дело развивалось такими же темпами, что и медицинская наука". "Нежелание признать, - пишет она, - что медицинская сестра занимает равноправное, по отношению к врачу, положение, привело к тому, что сестринский уход не получил такого развития, как врачебная практика, а это лишило как больных, так и здоровых возможности пользоваться разнообразными, доступными, экономически эффективными сестринскими услугами".

Тем не менее, сестринское дело продолжает развиваться, уверенно набирая обороты и профессионалы сестринского дела во всех странах мира все с большей уверенностью заявляют о своем желании внести профессиональный вклад в создание качественно нового уровня медицинской помощи населению. Разрабатываются инновационные педагогические технологии для обучения студентов, предлагаются новые программы обучения и курсы повышения квалификации медицинских сестер. Внедряются меры по оценке услуг, оказываемых медсестрами, с использованием стандартов профессиональной практики и индикаторов их качества. Развивается и увеличивается популярность научных исследований в области сестринского дела.

Согласно современной концепции развития сестринского дела, медициская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом -партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в рамках единой врачебной бригады. Помимо знаний о нормах здоровья и основ ухода современная медицинская сестра должна обладать достаточными знаниями в психологии, педагогике, менеджменте, должна знать как и где отыскать сведения о новейших исследованиях, относящихся к области ее практики, а также иметь достаточные знания, чтобы уметь применять результаты этих исследований в своей профессиональной деятельности.

Оставить жалобу на материал

Найдите материал к любому уроку,

Модель, используемая в России (как и в странах Восточной Европы с переходной экономикой, включая некоторые страны СНГ) – финансирование, сочетающее элементы государственной и страховой медицины; постепенное внедрение института оказания платных медицинских услуг.

История медицинского страхования в дореволюционной России ведет свой отсчет с 1861 года, когда был принят первый закон, вводивший элементы обязательного медицинского страхования. Законом предписывалось создание на казенных горных заводах товариществ и вспомогательных касс, для выдачи пособий по временной нетрудоспособности в размере от 1/6 до 3/4 заработка. Вспомогательные кассы формировались за счет взносов рабочих, составлявших 2-3% от заработной платы, а также ежегодных доплат нанимателя.

В 1866г. был принят Закон, обязывающий владельцев фабрик обеспечивать рабочих медицинской помощью, строить больницы из расчета 1 койка на 100 рабочих с бесплатным лечением.

При развитии железнодорожного транспорта в России была создана система медицинского обеспечения для железнодорожных рабочих и служащих. Из ежемесячных взносов в размере 6% от получаемого заработка формировались кассы. Из этой суммы выплачивалось содержание по болезни, пенсии или единовременные пособия по инвалидности и в случае смерти кормильца.

Во второй половине XIX века начинает развиваться общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих. Основным учреждением страхования становятся больничные кассы.

В 1903г. принят закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По закону пособие составляло половину заработка и выплачивалось со дня несчастного случая по день восстановления трудоспособности. Данный закон заставил предпринимателей объединяться в страховые товарищества, в которые систематически отчислялись средства.

Законодательное закрепление системы выплат посредством специальных страховых организаций произошло в 1912г., когда III Государственная Дума приняла следующие законы: «Об учреждении присутствий по делам страхования рабочих», «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих», «Об обеспечении рабочих на случай болезни», «О страховании рабочих от несчастных случаев». С данного момента в России формируется система социального страхования. Органом проведения страхования становится больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200. Средства больничных касс составляли взносы рабочих и предпринимателей, при этом взносы рабочих в 1,5 раза превышали взносы предпринимателей. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов, смерти.

После Октябрьской революции 1917г. система медицинского и социального страхования изменилась коренным образом. Была произведена жесткая централизация средств, направляемых на социальное обеспечение. Совнарком издал следующие декреты: «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений», «О страховании на случай болезни», «О страховании на случай безработицы». На основании данных декретов в России вводилось полное социальное страхование. В его основу были заложены следующие принципы: распространение страхования на всех наемных рабочих, охват страхованием всех видов потери трудоспособности. Все лечебные фабрично-заводские учреждения со всем имуществом передавались больничным кассам. Были отменены взносы рабочих, а взносы с предпринимателей повышены.

С принятием Декрета 1918г. «О социальном обеспечении трудящихся» процесс централизации страховой медицины усилился, само медицинское страхование было заменено сугубо социальным, а затем понятие «страхование» заменили понятием «обеспечение».

После принятия постановления Совнаркома в 1919г. «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения», страховая медицина как таковая была фактически упразднена. Была попытка частично возродить её в период НЭПа. Постановлениями Совнаркома в 1921-1923 гг. для работодателей различных форм собственности были определены страховые взносы, за счет которых возмещались расходы по временной нетрудоспособности, инвалидности, безработице. В 1922г. размер страхового взноса составлял от 21 до 28,5% фонда оплаты труда. Целевой взнос на медицинское страхование исходя из условий труда находился в пределах 5,5-7% фонда оплаты труда. Для государственных учреждений общий социальный взнос устанавливался в размере 12% фонда оплаты труда, в том числе на медицинское страхование -3%. Из них 10% собираемых взносов направлялось Наркомздраву, а 90% губернским и местным органам здравоохранения. Однако ОМС служило только дополнением к государственному финансированию здравоохранения.

Существовавшая в советский период система бесплатной медицины, финансируемой непосредственно из бюджета, была недостаточно эффективной.

В России происходит переход от полностью государственной системы финансирования здравоохранения к бюджетно-страховой модели, в которой медицинское страхование сочетается с бюджетным и платным здравоохранением, однако концепцией реформирования здравоохранения предусматривается переход к чисто страховой модели с расширением добровольного (частного) медицинского страхования. Данное решение весьма спорно, так как частная модель является наиболее затратной, не позволяющей эффективно использовать ресурсы здравоохранения. В США, стране с частной моделью здравоохранения, в связи с наличием ряда недостатков, в результате проводимых реформ, происходит усиление роли государства в финансировании отрасли путем перераспределения налоговых поступлений.

За достаточно короткий период совершен переход от централизованного планирования и бюджетного финансирования к планированию развития здравоохранения на региональном уровне, от системы финансирования конкретных объектов здравоохранения к принципам, предусмотренным системой ОМС. Существовавший в нашей стране бюджетный метод финансирования был ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

В настоящее время в России действуют как государственная система, так и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников – страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Частное медицинское страхование в нашей стране реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Государственная система здравоохранения до настоящего времени была направлена на оказание медицинских услуг государственными (федеральными и муниципальными) лечебными учреждениями всем категориям граждан России – 41 статья Конституции России. Перечень бесплатных медицинских услуг ограничен. Финансирование услуг производится посредством обязательного страхования затрат на медицинскую помощь по узкому перечню услуг. Расходы по обязательному медицинскому страхованию включаются в общие расходы на социальное обеспечение граждан.

Дополнительные медицинские услуги население может оплачивать самостоятельно, а также покрывать расходы полисами добровольного медицинского страхования. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.

Таким образом, в России в настоящее время существует 3 финансовые модели здравоохранения:

1.Государственное здравоохранение (в виде формирований федерального и регионального фондов обязательного медицинского страхования).

2.Система добровольного медицинского страхования.

3.Оплата населением платных медицинских услуг.

Данная реформа была произведена в связи с невозможностью качественного медицинского обслуживания, рассчитывая только на ассигнования из государственного бюджета. Преобразование системы здравоохранения в РФ стало выражением стремления увеличить финансирование государственного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков.

Замена социалистической идеологии на рыночную определила ориентацию реформ в здравоохранении на заимствование моделей организации здравоохранения, используемых в странах с развитой рыночной экономикой.

Следует отметить, что данные модели только начинали применяться в странах, находящихся на принципиально ином уровне развития экономики и демократии, и были призваны решать качественно иные проблемы в иных институциональных условиях: в развитой рыночной экономике, при сформировавшихся механизмах ее государственного регулирования и при том состоянии гражданского общества, которое способно эффективно защищать интересы населения.

Повышению эффективности функционирования здравоохранения и внедрению механизмов рационального использования ограниченных финансовых ресурсов отрасли будут способствовать:

Разработка плана приватизации части медицинских учреждений;

Формирование единой системы оплаты медицинских услуг, что будет способствовать достижению социальных целей и повышению эффективности использования имеющихся ресурсов, которые обеспечивают возможность экономической жизнеспособности медицинских учреждений;

Совершенствование системы контрактов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями;

Требуется, по-видимому, возврат к определенной централизации финансирования медицинских учреждений. В настоящее время более половины общего объема бюджетного финансирования приходится на местные бюджеты;

Создание системы сбора и распространения информации, способствующей свободному выбору пациентами медицинских учреждений;

Принятие мер по созданию условий, препятствующих развитию неформального рынка медицинских услуг.

В связи с этим значительный интерес представляет опыт стран, как со смешанной системой финансирования, так и стран с преимущественно частной медициной. К настоящему времени многие страны пытались ввести системы по моделям Западной Европы и Северной Америки. Эти страны обычно сталкивались с отсутствием опытного административного аппарата, способного заставить функционировать эти системы эффективно. Кроме того такие системы здравоохранения оказались плохо приспособленными к гибкому, неформальному рынку труда, который в данное время широко распространен.

Следует указать на недопустимость упрощенного толкования моделей здравоохранения исходя лишь из классического их описания. Нельзя рассматривать проблему классификации как классификацию по одному единственному, хотя и важнейшему признаку. Любая совокупность характеризуется не только разнообразием по какому-либо признаку, но и разнообразием самих признаков. Это полностью относится и к моделям здравоохранения.

Многообразие возможных моделей здравоохранения делает проблему выбора конкретной её разновидности достаточно сложной.

Идеальной модели здравоохранения не существует, да и существовать в действительности не может. Любую систему здравоохранения необходимо рассматривать в непосредственной связи с особенностями развития и функционирования определенной страны. Достоинства и недостатки каждой конкретной модели определяются комбинацией различных факторов. В зависимости от конкретных условий каждая из моделей имеет свои преимущества перед другими по определенным показателям.

По сути, выбор модели здравоохранения не является однажды решенной проблемой. В современных системах здравоохранения всего мира постоянно идут процессы реформирования, заключающиеся в многовариантном сочетании различных вышеописанных моделей здравоохранения.

В идеальном варианте система, построенная на принципе универсализма, предполагает предоставление каждому основных форм социальной защиты. Это означает, что определенный уровень льгот по пользованию услугами здравоохранения должен бесплатно предоставляться государством. Характерной чертой экономической политики в странах с переходной экономикой была минимизация роли государства. Теперь уже ясно, что в условиях переходного периода, обладающего затяжным характером и сложной природой, ответственность государства должна, скорее увеличиваться, чем уменьшаться. Вмешательство государства должно быть активным в те важные области, где рыночные силы не могут обеспечить эффективного размещения ресурсов или где доступ к основным, наиболее важным благам и условиям жизни людей является несправедливым.

Таким образом, опыт стран с переходной экономикой демонстрирует важность поддержания дееспособности государства, которая была ослаблена в процессе реформ. В рыночных отношениях государство играет центральную роль в сохранении экономической стабильности, регулировании рынка, обеспечении необходимых социальных услуг.

Н.Л. Троицкая

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Рассматриваются проблемы формирования и изучения современной российской модели здравоохранения. Проводится сравнение российской модели здравоохранения и здравоохранения в других странах, также рассматриваются итоги реформы здравоохранения в России. Кроме того, с точки зрения категорий экономики общественного сектора, проведен экономический анализ современного состояния здравоохранения в России.

Ключевые слова: здравоохранение; медицинские услуги; общественное благо; социально значимое благо; реформа здравоохранения.

Сегодня весь цивилизованный мир пытается в той или иной степени оптимально сочетать неолиберальную концепцию свободного рынка с принципами социального государства. Главная, базовая особенность последнего - это его способность различными методами и инструментами обеспечивать гражданам широкий спектр социальных защит и гарантий, позволяющих не только работающим, но и временно нетрудоспособным, а также инвалидам, безработным, пенсионерам и другим социальным группам поддерживать достойный уровень жизни с доходами не ниже прожиточного минимума.

Современные достижения социального государства в развитых странах не являются результатом простой эволюции рыночной системы. В каждом отдельном случае социальные функции государства развиваются на почве политической борьбы и столкновения экономических и политических интересов различных социальных слоев, властных структур и бизнес-групп. Сегодня говорят о том, что в каждом демократическом государстве существует свой конкретно-исторический вариант политической демократии.

Модель функционирования здравоохранения также формируется в специфических национальных условиях, но на примере формирования этой модели очень хорошо видна та специфика товаров и услуг общественного сектора экономики, которая не позволяет государству целиком и полностью перестать быть игроком на рынках предоставления общественных благ.

Здравоохранение в своем идеальном варианте неконкурентно (при немаловажном и на практике не осуществимом условии исключения разного качества медицинских услуг в зависимости от разного социально-экономического положения потребителя), т.е. любой потребитель может получить требуемый набор услуг в любой момент времени. Сложнее обстоит дело с определением места здравоохранения в системе выбора потребления. С одной стороны существует полностью государственная система оказания первой медицинской помощи, которая работает фактически как благо, предоставляемое без выбора потребителя, совсем по-другому выглядит предоставление амбулаторных, плановых, диагностических, санаторно-курортных и прочих услуг, потребление которых находится в поле выбора потребителя. Этот сектор здравоохранения занимает промежуточное положение между рыночной и общественной структурой, т. к. при различных условиях может подчиняться как рыночным законам, так и законам экономики общественного сектора. Однако полный переход «околорыночного» сегмента здравоохранения в рыночный невозможен в связи с тем, что

данные услуги относятся не столько к общественным благам, сколько к социально значимым.

Понятие социально значимого блага возникает в связи с необходимостью наличия критериев вмешательства государства в рыночные сектора. В Г. Ахимов дает следующее определение: «Социально значимыми благами называют частные блага, потребление которых - вопрос, представляющий общественный интерес. В отношении этих благ рынок функционирует нормально и позволяет достигать оптимума по Парето, когда рассматривается совокупность индивидов 1...П. Если потребитель совершенно «независим», т.е. если функция общественного благосостояния строго индивидуалистическая (W=W(UьU2,..., ип)), то для данного распределения ресурсов рыночное равновесие соответствует максимуму общественного благосостояния». Фактически индивиды не могут сами судить о своем подлинном «благосостоянии». В более узком смысле существует некий набор неопределенностей для потребителя, и связанные с этим проблемы, который самостоятельно потребитель решить не может. В экономике здравоохранения к таким не решаемым на частном уровне проблемам относятся:

1. Неопределенность возникновения спроса, связанная с тем, что потребители медицинских услуг обычно не могут предвидеть, когда им может понадобиться лечение, соответственно потребителю трудно планировать расходы на здравоохранение.

2. Информационная асимметрия, типичная проблема социально значимых благ, которая в здравоохранении проявляется наиболее ярко.

3. Локальный монополизм производителей связан с территориальной связанностью производителя медицинских услуг и потребителя, а также с узкой специализацией медицинских учреждений.

4. Ограниченный доступ на рынок новых производителей.

5. Сниженный интерес к максимизации прибыли, связанный с ценностными ограничениями производителей медицинских услуг, фактически полностью уничтожает основной рыночный стимул. Во многих странах прибыль расценивается как совершенно несовместимое понятие для системы здравоохранения.

Среднестатистический потребитель (исключая статистически не значимые случаи совпадения «врач -пациент») не может самостоятельно в полной мере оценить свою потребность в медицинской услуге. Очень наглядно эта проблема отражена у С. Шишкина: «Вследствие информационной асимметрии потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к

которому он обратился, в определении необходимого ему лечения. Во взаимодействии с потребителем медицинских услуг врач играет двойственную роль: с одной стороны - посредника или агента потребителя, призванного выражать его интересы, формулировать его спрос на конкретные виды медицинских услуг, с другой - производителя этих самых услуг» . Таким образом, обычное разделение между рыночным спросом и предложением размывается, спрос потребителя оказывается производным от предложения производителя. Такая ситуация фактически показывает отношение здравоохранения к категории «доверительных благ».

Услуги врача являются доверительным благом. Риски потребления такого блага сопряжены с тем, что врач имеет возможность конструировать спрос на свои услуги в попытке увеличить совокупное материальное вознаграждение . Добавим к этому невещественный характер медицинских услуг и связанную с этим проблематичность выработки критериев оценки их качества даже после потребления пациентом, высокую значимость сопроводительных аспектов получения услуги, эффект оценки качества лечения через цену (когда сама цена становится индикатором качества услуги), заниженную ценовую эластичность спроса, хотя и корректируемую пациентами в пределах бюджетных ограничений и стремления к оптимизации расходов, - и нестандартность медицинской услуги как объекта рыночного обмена станет заметной. Особое устройство рынка медицинских услуг обусловлено также тем, что экспертная власть, которой в силу своей компетенции в области медицины и принадлежности к профессиональному сообществу обладает врач, позволяет ему занимать доминирующее положение во взаимоотношениях с пациентом. Независимо от макрохарактеристик рынка медицинских услуг «врач имеет возможность вести себя как монополист по отношению к тем пациентам, которые в итоге выбрали его» . Таким образом, возникают условия для ценовой дискриминации. Под ценовой дискриминацией мы понимаем корректирование врачом цены на свои услуги с поправкой на различия в характеристиках пациентов. Результаты эмпирических исследований опровергают представление об аффективной нейтральности медика и свидетельствуют о том, что не все пациенты для врача одинаковы. В ситуациях дискриминации дискриминирующий индивид мотивирован стремлением получить компенсацию за вынужденное взаимодействие с представителем социальной группы, против которой он имеет предубеждение . В условиях, когда дискриминирующий имеет возможность варьировать цены на свои услуги, проще всего получить эту компенсацию через завышение цены.

Здравоохранение - отрасль с одним из самых высоких уровней барьеров входа, здесь ограничителями выступают и наличие профессионального образования, и опыт работы врача, лицензирование, ограниченный доступ к лекарственным средствам (фактически средствам производства) и т.д.

Здравоохранение, как любая социальная система, имеет свою специфическую логику - так называемую логику цели. Знание целей системы здравоохранения позволяет предсказывать ее развитие, границы струк-

турных и технологических преобразований, предопределять изменения системы. Нами уже были определены основные проблемные точки в анализе места здравоохранения в системе социально значимых благ. Напомним, что к ним относятся неопределенность возникновения спроса, информационная асимметрия (связанная с характеристикой здравоохранения как доверительного блага), локальный монополизм производителей, ограниченный доступ на рынок новых производителей и ограничение интереса к максимизации прибыли. Кроме того, одной из важнейших проблем здравоохранения является соотношение экономической и социальной эффективности.

Возможность заболевшим получить медицинскую помощь является в современном обществе предметом социально-ценностных оценок. Широко распространено представление, что любой человек не должен оказываться в ситуации, когда он не может получить нужную медицинскую помощь лишь потому, что у него нет денег, чтобы за нее заплатить. В первую очередь это относится к первой медицинской помощи, которую мы уже классифицировали как смешанное общественное благо. Между тем, в случае сегмента частного блага, по логике управления частными благами возможна ситуация, когда именно та часть населения, которая более всего нуждается в медицинской помощи, будет не в состоянии за нее заплатить. С.В. Шишкин по этому поводу пишет: «Если объемы потребления медицинских услуг определены только уровнем платежеспособности человека, то лица с низкими доходами оказываются лишенными возможности получения первой необходимой медицинской помощи. Между тем, именно эти лица имеют наибольшую потребность в медицинской помощи» . Такая ситуация связана в первую очередь с социальным положением малоимущих слоев населения, они работают в худших условиях труда, потребляют пищу более низкого уровня, в целом находятся в среде, малоблагоприятной для состояния здоровья. Таким образом, здравоохранение, работающее в рыночной системе, не может быть социально эффективным.

Представления о том, какое именно здравоохранение является социально эффективным, естественно, отличаются по странам и социальным группам. Полное согласие существует, по видимому, лишь в том, что современное общество обязано обеспечить своему члену некий минимум медицинских услуг, необходимый для выживания и воспроизводства.

Перед здравоохранением как социально значимым благом, таким образом, встает проблема сохранения баланса между социальной и экономической эффективностью. Развитие здравоохранения, рост материальных, финансовых и трудовых затрат на медицинскую помощь ставят перед экономикой здравоохранения задачу не только оценки роли и эффективности этой отрасли в общественном производстве, но и требуют от науки путей достижения максимального эффекта при минимальных затратах всех видов ресурсов. В целом на уровне макроэкономики эффективность здравоохранения выражается степенью влияния и воздействия его на сохранение и улучшение здоровья населения; повышением производительности труда; пре-

дотвращением расходов на здравоохранение и расходов по социальному страхованию и социальному обеспечению; экономией затрат в отраслях производства и материальной сферы; увеличением прироста национального дохода. Однако все эти показатели являются по большей части косвенными, например определение доли отрасли здравоохранения в приросте национального дохода представляется, по крайней мере, затруднительным, а без такого определения еще большие трудности представляют собой повышение социальной и экономической эффективности здравоохранения.

В первую очередь, возникает вопрос оценки эффективности работы системы здравоохранения для нахождения некоторого баланса между социальной эффективностью предоставляемого государством блага и экономической эффективностью инвестиций в отрасль, которая занимается оказанием услуг населению. Поскольку здравоохранение является неотъемлемой частью существования любого цивилизованного общества, то вопрос о выборе модели здравоохранения является не только теоретическим, но и практическим. Каждая экономическая система, так или иначе, находит относительно оптимальный компромисс и создает функционирующую модель здравоохранения. В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описание их основных параметров дается специалистами, в общем-то, одинаково. Например, Н. Головнина и П. Ореховский предлагают такую классификацию:

1. Платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования.

2. Государственная медицина с бюджетной системой финансирования.

3. Система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Такая же по содержанию классификация дана у А. Бабича и Е. Егорова , С. Шишкина , прочие классификации не принципиально отличаются друг от друга.

В более широком понимании существуют две крайних модели - полностью рыночная и полностью государственная, а также их смешанные варианты. Между тем такой подход не совсем верен, т.к. в связи со специфичностью блага в любой крайней модели существуют отклонения в сторону «государственности» или «рыночности», более точным было бы определение этих моделей как направленных либо на заполнение государством провалов рынка, либо на заполнение рынком провалов государства, причем выбор между этими двумя подходами обычно основан не на административном указании, а на объективных социальноэкономических условиях жизни. Фактически чем ниже уровень жизни населения, тем больше становится провалов рынка в системе здравоохранения, а значит, начинает преобладать вторая, государственная модель. Если переход от рыночной модели к государственной еще возможен принудительно в рамках социальнонаправленной политики (как например, в большинстве

стран Западной Европы), то переход от государственной модели к рыночной при низкой покупательной способности населения, т.е. низком уровне жизни, невозможен без существенного снижения социальной эффективности системы здравоохранения.

Российская экономическая модель здравоохранения официально относится к смешанным моделям с преобладанием государственного сектора. Такое положение связано с рядом причин - объективного и субъективного характера. К причинам объективного характера в первую очередь относится уровень жизни населения РФ, который можно охарактеризовать как низкий, сравнительно с развитыми странами. Уровень жизни определяет объем платежеспособного спроса на услуги здравоохранения. К субъективным причинам относится государственная политика, которая с начала экономических реформ все больше склоняется к усилению государственной власти. Смешанный характер системы здравоохранения определяет основные принципы финансирования. Наследственность системы, как постсоветской, национальный менталитет, общий уровень бюрократизации определяют ее особенности и узкие места сравнительно со смешанными моделями здравоохранения в других странах.

При анализе существующей системы здравоохранения сразу же видна главная «национальная» проблема -официально декларируемая «смешанность» системы на деле оказывается директивной, система финансирования практически полностью бюджетной, а внутреннее содержание модели ни по каким показателям и ни в каких сегментах не может быть охарактеризовано как рыночное. Данные выводы были сделаны на основе анализа промежуточных итогов реформы здравоохранения на базе работ Н. Головниной и П. Ореховского ; А. Сурина, М. Соколова и Е. Полубенцевой , а также других отечественных исследователей.

Наиболее очевиден этот вывод при поэтапном рассмотрении российской реформы здравоохранения 1992-2001 гг. . В рамках целей нашего анализа, однако, существен не процесс реформы, а ее итоги, т.е. существующая модель системы здравоохранения, причем не только с точки зрения статичного факта, но скорее с позиции ее объективных экономических недостатков. Для того чтобы структурировать информацию о современной модели здравоохранения в России, мы предлагаем выделить следующие подсистемы :

1. Финансирование.

2. Планирование.

3. Управление и контроль качества лечения и затрат.

4. Мотивация и материальное стимулирование.

5. Маркетинг, инновации, конкурентная среда.

Реформа 1992-2001 гг. практически отразилась

лишь на подсистеме «финансирование», оставив без изменения все прочие подсистемы (планирование, управление и контроль качества лечения и затрат, мотивация и материальное стимулирование, маркетинг и конкурентная среда). Очевидно, что несистемность проводимых реформ и является основной причиной провала перехода от государственной к социальностраховой модели организации системы здравоохранения.

Таким образом, современная экономическая модель здравоохранения практически не отличается от ее советского аналога, соответственно и проблемы директивного управления остаются неизменными. В первую очередь - это проблема косности, негибкости системы, процессы управления складываются по иерархической вертикали чиновников, которые более всего заинтересованы в сохранении собственного финансового положения и власти.

С экономической точки зрения первопричиной проблем современного российского здравоохранения является изначально неправильная постановка задач планирования и финансирования, основанная на советских плановых методах. Даже при условии проведения в ряде регионов экспериментов по переходу на более «рыночную» структуру здравоохранения не существует

отработанных методик оценки эффективности работы здравоохранения как социально значимого блага, что не позволяет рекомендовать к внедрению те или иные результаты по изменению плановых принципов работы по охране здоровья населения.

Итак, современная российская модель здравоохранения, хотя и сформировалась в результате более чем десятилетней реформы, но фактически является прямым продолжением советской государственной, директивной модели. Эффективность такой модели существенно ниже необходимой и возможной, причем объективная оценка такой эффективности представляется затруднительной в силу того, что официально экономическая модель здравоохранения в России на современном этапе декларируется как смешанная, а по факту не использует рыночных методов управления, анализа и прогнозирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахимов Г. Основы экономики общественного сектора. М.: МГУ, 2003. С. 123-126.

2. Шишкин С. Экономика социальной сферы. М.: ВШЭ, 2003.

3. Anderson R., House D., Ormiston M. A theory of physician behavior with supplier-induced demand // Southern Economic Journal. 1981. Vol. 48, № 1.

4. Newhouse J. A model of physician pricing // Southern Economic Journal. 1970. Vol. 37, № 2.

5. Беккер Г. Экономика дискриминации. Человеческое поведение: экономический подход. М.: ГУ-ВШЭ, 2003. С. 201.

6. Головнина Н., Ореховский П. Реформы здравоохранения в постсоветской России: итоги и проблемы // Общество и экономика. 2005. № 6.

7. Бабич А., Егоров Е. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 2001. 243 с.

8. Сурин А., Соколов М., Полубенцева Е. Государственные проекты и программы // Вестник МГУ. Сер. 21. Управление (государство и общест-

во). 2006. № 3.

9. Котлер Ф. Маркетинг, менеджмент. СПб.: Питер, 2000.

Ян Ашер, Шон О’Коннелл, Юлия Урожаева Вестник McKinsey, № 25 за 2012 год
Эту и другие статьи можно прочитать на сайте www.vestnikmckinsey.ru .

Долгое время эффективность медицинского обслуживания в России была очень низкой. Чтобы исправить ситуацию, правительство разработало Концепцию развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Реформы, проводимые в рамках Концепции, уже дают первые результаты - в структуре отрасли происходят существенные изменения. Впрочем, весь потенциал этой программы еще только предстоит раскрыть. Изменения будут настолько масштабными, что организации, которые не готовы к ним, рискуют не только упустить новые возможности, но и отказаться от существенной части сегодняшних стратегических планов (см. схему 1).

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., разработанная Министерством здравоохранения и социального развития, предполагает существенное увеличение расходов на здравоохранение в России. В случае реализации рассмотренного нами базового сценария к 2015 г. объем ежегодных расходов на здравоохранение практически удвоится и достигнет 160 млрд долл. (для сравнения: в 2010 г. он составлял 80 млрд долл.). Не менее важно, что Концепция принципиальным образом изменит структуру российской системы здравоохранения, схемы ее финансирования и механизмы управления эффективностью. В условиях этих изменений особое значение приобретут четыре вида инноваций, которые обеспечат конкурентоспособность медицинских организаций. Во-первых, это переход на единый канал финансирования через Федеральный фонд ОМС; во-вторых, уточнение стандартов медицинской помощи и связанные с ним меры по повышению экономической эффективности; в-третьих, расширение финансирования ограниченного количества лечебных учреждений и свобода выбора медицинских учреждений для пациентов; и, в-четвертых, усиление региональной автономии в принятии решений по вопросам здравоохранения и усложнение доступа к рынку для новых игроков.

Комплекс преобразований окажет значительное влияние на методы работы фармацевтических компаний, производителей медицинского оборудования и лечебных учреждений, а также определит, смогут ли они реализовать экономический потенциал, заключенный в системе. Чтобы добиться успеха на этом рынке, его участники должны быть готовы адаптировать свою стратегию к реалиям новой системы здравоохранения в России.

В настоящей работе мы проанализируем наиболее важные изменения в российской системе здравоохранения и их влияние на представителей отрасли, уделяя особое внимание фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования. Мы рассмотрим структурные изменения, которые определят будущее российского здраво охранения, и выделим стратегические и организационные выводы для фармацевтических компаний и производителей медицинского оборудования. Мы также обратим внимание на наиболее важные вопросы, которые нужно решить участникам рынка, чтобы скорректировать свою стратегию и тем самым обеспечить будущее конкурентное преимущество на российском рынке здравоохранения.

РЫНОК ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ БУДЕТ БЫСТРО РАСТИ, И ДЛЯ ПОЛНОЦЕННОГО УЧАСТИЯ ОТ ИГРОКОВ ТРЕБУЮТСЯ ОПЕРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Согласно прогнозам, за период с 2010 по 2015 г. объем российского рынка услуг здравоохранения увеличится почти в два раза - с 82 до 155 млрд долл. Величина ежегодного прироста составит 14% - по этому показателю Россия существенно опередит страны Западной Европы, где объем расходов на здравоохранение предпо ложительно останется неизменным или даже сократится (в реальном выражении).

Однако рост рынка в России будет неоднородным для различных каналов оказания услуг и регионов. Так, согласно прогнозам, на долю государственного Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) будет приходиться около 60% возросшего объема расходов (43 млрд долл.). Таким образом, чтобы воспользоваться преимуществами, которые сулит этот быстрый рост, участникам рынка необходимо быстро скорректировать свои действия в соответствии с изменениями структуры отрасли и перераспределением ответственности за принятие решений.

В условиях роста рынка и преобразования отрасли Концепция дает полезные рекомендации по достижению целей, поставленных российским правительством в сфере здравоохранения (см. схему 2). Чтобы компаниям было проще структурировать стратегию взаимодействия с правительственными органами в соответствии с этими целями, в настоящем документе мы рассматриваем крупные мероприятия, обозначенные в Концепции, которые сгруппированы по трем этапам реализации. Первый этап уже завершен (он осуществлялся в 2009-2011 гг.); его результатом стало создание более структурированной нормативно-правовой базы.

Этап 1 направлен в первую очередь на создание прочной основы для будущих улучшений. Он предусматривает разработку стандартов медицинского обслуживания и создание эффективных регулирующих органов, а также принятие мер по повышению доступности высококачественных медицинских услуг и запуск модернизации информационной системы. Изменения, которые произойдут на следующих этапах, сильнее затронут фармацевтические компании и производителей медицинского оборудования. На этапе 2 (2012-2015 гг.) произойдет изменение структуры рынка и повысится эффективность работы его участников, в частности будут приняты меры по повышению экономической целесообразности, которые существенным образом повлияют на рынки лекарственных препаратов и медицинского оборудования. На этапе 3 (2016-2020 гг.) будет проводиться дальнейшее совершенствование механизмов контроля качества и усиление автономии региональных систем здравоохранения.

Поскольку в результате этих реформ будет создана более структурированная рыночная среда, мы полагаем, что участникам рынка чрезвычайно важно поставить перед собой два вопроса. Правильно ли они ставят цели в условиях рынка, который до 2015 г. будет расти в среднем на 14% в год? В достаточной ли мере они учитывают стратегические следствия четырех основных изменений в российской системе здравоохранения, которые подробно рассматриваются далее?

Переход на единый канал финансирования через ФФОМС

Переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи - важнейшее условие для достижения целей правительства по созданию единой национальной финансирующей организации и повышению экономической эффективности системы здравоохранения (см. схему 3). В рамках этой реформы наибольший рост расходов на здравоохранение придется на долю ФФОМС с целью сформировать на его базе национальную финансирующую организацию. Таким образом, ФФОМС быстро станет крупнейшим общественным источником финансирования здравоохранения в России. Этот процесс уже начался, когда в 2011 г. страховые взносы работодателей в пользу ФФОМС выросли на 60% - с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда. Более того, эти взносы полностью направлялись в ФФОМС, а не разделялись между ФФОМС и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), как раньше.

По мере роста бюджета и расширения возможностей ФФОМС на него будет возлагаться более высокая ответственность. Так, в январе 2011 г. ему передана ответственность за финансирование неотложной медицинской помощи. ФФОМС сейчас отвечает за такие важные направления, как лечение новообразований, болезней эндокринной, нервной и пищеварительной систем, а также сердечнососудистой системы. С 2013 г. финансовое обеспечение ФФОМС будет распространяться на неотложную помощь, а с 2015 г. - на высоко технологичную медицинскую помощь.

В связи с новыми рыночными тенденциями фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования необходимо внести изменения в стратегию, в частности:

• обеспечить полное понимание приоритетов ФФОМС и демонстрацию экономической ценности своих предложений, а также понимание того, как Министерство здравоохранения и социального развития будет взаимодействовать с новой финансирующей организацией и координировать работу с ней;
• подчеркнуть экономическую эффективность в своем рыночном предложении - на необходимость этого указывает опыт других рынков с сильными национальными финансирующими организациями, например опыт Германии с системой AOK;
• научиться работать на рынке, где власть распределена между большим количеством участников, в том числе ФФОМС, Министерством здравоохранения, Министерством экономи ческого развития и другими.

• Понимаем ли мы, как сильная финансирующая организация повлияет на развитие нашей области специализации, в том числе с точки зрения доступа к рынку и решений, принимаемых на федеральном уровне?
• Есть ли у нас четкое представление о приоритетах ФФОМС в наших областях специализации?
• Как изменится ситуация с доступом к рынку и отношение авторитетных специалистов к нашей компании в условиях, когда фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования придется более убедительно демонстрировать экономическую ценность предлагаемой продукции?
• Как появление и развитие сильной национальной финансирующей организации скажется на региональной стратегии нашей компании?

Уточнение стандартов медицинской помощи и связанные с ним меры по повышению экономической эффективности

Сейчас в российские стандарты медицинской помощи вносятся существенные изменения и дополнения, направленные на их унификацию между 83 субъектами Российской Федерации. В новых стандартах медицинской помощи, принятых на федеральном уровне, будут определяться методы лечения больных и используемые при этом препараты и оборудование. Таким образом, наблюдаются существенные изменения по сравнению с прежней ситуацией, когда стандарты устанавливались независимо в каждом отдельном субъекте и сильно различались между регионами. Общенациональные стандарты медицинской помощи установлены в соответствии с федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ожидается, что к 2013 г., когда они вступят в полную силу, по всей стране вырастет уровень стандартизации меди цинского обслуживания.

Мы предполагаем, что стандарты медицинской помощи будут в значительной степени способствовать реализации мер по повышению экономической эффективности, таким как бюджетирование здравоохранения и введение платежной системы, основанной на применении диагностически связанных групп (ДСГ). Чтобы обеспечить успешное внедрение стандартов, необходимо сделать их знание обязательным условием аккредитации врачей. В случае успешного внедрения они станут основой для столь необходимого анализа качества и результативности лечения. Также на их основе можно создать систему оценки, в большей степени ориентированную на результат, чем используемая сейчас система на базе ключевых показателей эффективности, таких как количество койко-мест и их загруженность, которая стимулирует создание избыточной инфраструктуры.

Для фармацевтических компаний будет особенно важно расширение перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), в который автоматически войдут препараты, указанные в новых стандартах медицинской помощи. Помимо уточнения списка ЖНВЛС возможно введение федеральной программы лекарственного страхования, в результате которой значительно упростится доступ широких слоев населения к лекарственным препаратам с возмещением их стоимости. По предварительной оценке, общая стоимость этой программы составит от 3 до 5 млрд долл. На схеме 4 представлена сводная информация о наиболее важных изменениях, которые затронут фармацевтические компании и производителей медицинского оборудования.

Сегодня фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования необходимо принять участие в формировании новых стандартов медицинской помощи. Им следует предпринять важные шаги, в том числе:

• сформировать подробное представление об изменениях в стандартах медицинской помощи и определить свою позицию при обсуждении политики в отношении соответствующих фармакотерапевтических групп (ФТГ);
• выявить основных лиц, ответственных за формирование политики и принятие решений, и в инициативном порядке установить с ними отношения, став для них приоритетным источником предложений и информации;
• определить, каким образом новые стандарты медицинской помощи повлияют на рыночное предложение и стратегию компании.

Основные стратегические вопросы, которые должны поставить перед собой
фармацевтические компании и производители медицинского оборудования:

• В достаточной ли мере наша стратегия учитывает изменения в стандартах медицинской помощи?
• Насколько хорошо наша коммерческая инфраструктура подходит для участия в процессе изменения стандартов медицинской помощи? Как мы можем обеспечить конструктивное участие (например, представить правительственным органам клиническую информацию по основным ФТГ)?
• В достаточной ли мере наша стратегия учитывает вероятность того, что изменения в перечне ЖНВЛС и в стандартах медицинского обслуживания повлияют на наш портфель продукции?

Расширение финансирования ограниченного количества лечебных учреждений и свобода выбора медицинских учреждений для пациентов

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривает изменения на уровне отдельных медицинских организаций. Основной объем средств будет направлен отобранной группе лечебных учреждений, при этом продолжится их консолидация, а пациенты получат свободу выбора медицинского
учреждения.

Одним из факторов, способствующих консолидации лечебных учреждений, будет увеличение расходов на инфраструктуру здравоохранения. Если существенно увеличить расходы на капитальную инфраструктуру и модернизацию информационных систем примерно для 40% больниц, сразу выявятся лидеры и аутсайдеры, и это будет способствовать консолидации участников рынка. Согласно некоторым оценкам, до 25-30% лечебных учреждений могут прекратить свою деятельность к 2015 г. (см. схему 5).

Также существенные изменения с точки зрения медицинских учреждений проявятся в том, что российские граждане получат больше возможностей выбора лечащей организации (в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который также способствовал усилению позиций ФФОМС). Согласно новому законодательству, граждане России могут обратиться за медицинской помощью в любую клинику страны, в то время как ранее они должны были обращаться к врачу по месту жительства. В условиях свободного выбора лечащей организации финансирование медицинских учреждений и заработная плата врачей, скорее всего, будут тесно связаны с количеством обслуженных пациентов и достигнутой результативностью лечения.

Прямым следствием этого станет то, что с уменьшением количества пациентов будет сокращаться и объем финансирования - а это опять же способствует консолидации медицинских учреждений. Руководители больниц уже пересматривают свои приоритеты и прилагают усилия к тому, чтобы привлекать пациентов, обеспечивая низкий уровень затрат и высокое качество медицинского обслуживания. Именно это направление, по мнению представителей медицинских учреждений, становится все более значимым и открывает новые возможности, которыми участники рынка общественного здравоохранения должны обязательно воспользоваться.

Прямые следствия для фармацевтических компаний и производителей медицинского оборудования заключаются, в частности, в следующем:

• Существенно изменится отношение авторитетных специалистов и лиц, принимающих решения, к информационной и образовательной деятельности компаний; произойдет переход от информации о конкретных продуктах к информации о том, как можно повысить общее качество медицинских процедур и лечения.
• Вырастет важность анализа рынка и сегментации для выявления приоритетных медицинских учреждений, которые выиграют в результате консолидации.
• Участники рынка должны будут активно налаживать отношения с авторитетными специалистами, чтобы стать для них источником предложений и помочь в осознании потенциала создания стоимости на рынке здравоохранения.

Основные стратегические вопросы, которые должны поставить перед собой фармацевтические компании и производители медицинского оборудования:

• Насколько хорошо мы представляем изменение приоритетов медицинских организаций? Как мы можем помочь авторитетным специалистам адаптироваться к новым реалиям в рамках нашей стратегии выхода на рынок?
• Есть ли у нас структурированный подход к выявлению приоритетных медицинских учреждений, которые могут выиграть в новых условиях (например, медицинских учреждений, которые сейчас занимают ведущие позиции или с высокой вероятностью займут их в будущем)?
• Обеспечивает ли наша стратегия эффективное партнерство с организациями, которые выиграют в условиях новой системы? Можем ли мы понять новые потребности медицинских учреждений, которые возникнут в новых условиях рынка с приоритетом создания стоимости?

Усиление региональной автономии в принятии решений по вопросам здравоохранения и усложнение доступа к рынку для новых игроков

На третьем этапе реализации Концепции произойдет резкое усиление региональной автономии в принятии решений по вопросам здравоохранения. Это особенно важно для участников рынка, поскольку во многих регионах формируются крупные самостоятельные рынки - например, к 2015 г. фармацевтические рынки Сибири и юга России будут сопоставимы с рынками многих стран Центральной и Восточной Европы или даже превзойдут их по масштабам.

Последствия таких изменений, особенно важные для фармацевтических компаний, будут заключаться в том, что роль регионов в интерпретации и применении нормативно-правовой базы в области здравоохранения возрастет, а различия между ними усилятся. Мы уже были свидетелями того, что законы о рекламных акциях фармацевтических компаний стали по-разному применяться в разных регионах. В удущем это станет нормой: возможности компаний и допустимые способы продаж будут различаться между регионами.

По мере роста самостоятельности регионов в принятии решений фармацевтическим компаниям необходимо будет составлять и изучать схемы принятия решений для разных регионов. При этом следует анализировать участие авторитетных специалистов и лиц, принимающих решения, как показано на схеме 6, а также адаптировать стратегию компании к условиям региона.

По мере того как роль регионов в принятии решений будет усиливаться, рост компаний, не имеющих эффективной региональной инфраструктуры, может оказаться под угрозой. Лидерами рынка станут компании, у которых налажены устойчивые отношения с лицами, принимающими решения на уровне регионов, и есть необходимая инфраструктура, которая обеспечит реализацию региональной стратегии.

• Фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования необходимо развивать коммерческую инфраструктуру в регионах.
• Стратегия выхода на рынок должна разрабатываться с учетом местных особенностей и обеспечивать структурированный подход к пониманию потребностей на уровне отдельных регионов.
• Необходимо совершенствовать стратегию управления каналами и работы с заинтересованными лицами, уделяя больше внимания сотрудничеству с региональными дистрибьюторами и развитию устойчивых отношений с местными органами власти.

Основные стратегические вопросы, которые должны поставить перед собой фармацевтические компании и производители медицинского оборудования:

• В достаточной ли мере наша стратегия предусматривает развитие региональной инфраструктуры и коммерческих ресурсов?
• Есть ли у нас кадровый потенциал, необходимый для разработки и проведения региональных программ?
• Что мы знаем о ситуации в регионах? Какие отношения уже налажены в разных регионах?
• Есть ли у нас структурированный алгоритм для оценки регионов и определения их приоритетности с точки зрения общей стратегии?

В сфере здравоохранения ожидаются быстрый рост и масштабные преобразования, обусловленные большим объемом неудовлетворенного спроса, вниманием со стороны федеральных органов власти и наличием структурированной программы реформ, обозначенной в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Произойдут серьезные изменения в следующих областях: финансирование, стандарты медицинской помощи, свобода выбора медицинского учреждения для пациентов и принятие решений.

Однако, чтобы занять ведущие позиции на рынке с высокими темпами роста, фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования придется провести всесторонний анализ стратегии работы в России, а возможно, и пересмотреть ее. Компаниям необходимо привести стратегию своей работы в соответствие с Концепцией, а также обеспечить полное понимание приоритетов ФФОМС и того, как создание национальной финансирующей организации повлияет на доступ к рынку. В стратегии должна предусматриваться роль компаний как источника предложений в процессе внедрения стандартов медицинской помощи по всей стране. Стратегия должна предусматривать налаживание и развитие отношений с будущими лидерами рынка медицинских услуг, а также обеспечить понимание потребностей сторон, отвечающих за принятие решений в 83 субъектах Российской Федерации.

Участники рынка, которые уделят недостаточно внимания любому из этих аспектов, рискуют остаться на обочине динамичных преобразований системы здравоохранения в России. В условиях интенсивно растущего рынка и быстро меняющейся ситуации перед фармацевтическими компаниями и производителями медицинского оборудования встает новая сложная задача: им предстоит адаптироваться к новым условиям и изменить стратегию соответствующим образом - или же упустить огромные возможности.

Работа содержит 1 файл

Система здравоохранения: поиск модели для России …………………..3

Список использованных источников …………………………………...18

Система здравоохранения: поиск модели для России

Здравоохранение - отрасль деятельности государства , целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и повышение его уровня здоровья.

Представляет собой совокупность мер политического , экономического , социального , правового , научного , медицинского , санитарно-гигиенического , противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека , поддержание его долголетней активной жизни , предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья . Для осуществления этих мер создаются специальные социальные институты .

Понятие системы здравоохранения

Для анализа системы здравоохранения и выявления общих подходов к ее развитию необходимо уточнить основные методологические вопросы, ответы на которые определяют цели и задачи здравоохранительной политики и выбор методов их достижения.

Во-первых, что понимается под системой здравоохранения, какие виды деятельности и институты она включает. Существуют различные точки зрения на понимание того, что представляет собой система здравоохранения. В соответствии с этим, система здравоохранения – это:

• «все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья»;
• меры, непосредственно направленные на обеспечение здоровья и лечение болезни, то есть система оказания медицинских услуг;
• более широкие меры, направленные на поддержание здоровья, например здоровый образ жизни, охрана окружающей среды;
• некоторые виды деятельности и услуги, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье.

Таким образом, понимание того, что представляет собой система здравоохранения может быть различным. Однако чаще всего речь идет о медицинской помощи, и это не случайно, так как бы не рассматривалась система здравоохранения - более узко или более широко, оказание медицинской помощи остается – ее основой. Обеспечение доступа к медицинской помощи вместе с развитием систем здравоохранения стало задачей не только социальной, но и политической.

Поэтому принципиальной задачей системы здравоохранения является обеспечение:

• права на охрану здоровья;
• возможности гражданам получить достойную медицинскую помощь качественно и своевременно.

Понимание охраны здоровья как системы требует реализации комплексного подхода в здравоохранительной политике. Достаточно часто речь идет о ее отдельных элементах, например об организации медицинских учреждений или используемых способах финансирования. Это связано и с традиционным административным делением: обычно в Министерстве здраво-охранения существуют отдельные подразделения, занимающиеся этими вопросами. Но такой подход игнорирует реальную ситуацию, в которой здравоохранение развивается как комплексная система, где каждый элемент играет свою роль, но при этом неразрывно связан с другими. Это тем более важно в современных условиях, когда все большее внимание уделяется обще-му функционированию системы здравоохранения с акцентом на результат, удовлетворение потребностей потребителя и высокое качество обслуживания.

В целом, система здравоохранения призвана решать крупные стратегические задачи развития страны и, прежде всего, укреплять физическое и социальное благополучие граждан и удовлетворять растущие потребности в медицинской помощи. Здравоохранение призвано внести свой вклад в формирование производственного потенциала общества, обеспечивая необходимое воспроизводство трудовых ресурсов.

Во-вторых, в основе построения каждой системы лежат определенные принципы, которые в конечном итоге определяют ее структуру, цели и задачи, позволяют оценить результат работы.

К общим принципам системы здравоохранения относят:

• государственный характер - выделение из государственного бюджета средств на здравоохранение, плановость, развитие материально-технической базы, кадровое обеспечение и финансирование здравоохранения;
• бесплатность и общедоступность;
• профилактическая направленность:

Организация социально-экономических и медицинских мероприятий по предупреждению заболеваемости;

Контроль за соблюдением гигиенических норм и правил;

Санитарное просвещение и формирование здорового образа жизни;

Широкий охват населения динамическим наблюдением;

• единство науки и практики, лечения и профилактики;
• преемственность в оказании медицинской помощи;
• общественный характер;
• интернационализм.

Одним из основополагающих принципов в здравоохранении является такая категория как доступ.

Под доступом понимается возможность гражданином получить необходимый набор медицинских услуг в соответствии с потребностью. Доступ имеет различные аспекты, среди которых обычно выделяют территориальный, финансовый и культурный. При этом даже если в стране поставлена политическая задача обеспечить всеобщий доступ населения, ее практическое воплощение может столкнуться с серьезными трудностями: существуют барьеры, которые препятствуют ее реализации.

Модель системы здравоохранения в России

Осознание обществом роли и места здравоохранения в обеспечении здоровья и благополучия людей обусловливает поиск его эффективных моделей во многих странах мира. В настоящее время в мире насчитывается более 200 стран, обладающих собственными системами здравоохранения с разной степенью развития и спецификой. Все эти модели систем здравоохранения, отличаются целями, ценностями, соотношением отдельных ее элементов. Тем не менее каждая из этих систем основана на трех базовых принципах, а именно: поддержание здоровья населения, лечение заболеваний, оказание финансовой поддержки по оплате медицинских услуг.

В целом принято выделять три «чистые» модели системы здравоохранения: преимущественно государственную, преимущественно страховую и преимущественно негосударственную.

Государственная система здравоохранения эффективно работает только при условии достаточных ресурсов. Вместе с тем система, основанная на принципах страховой медицины, существующая в большинстве европейских стран и охватывающая 70-100% населения, хорошо функционирует в условиях различного финансового обеспечения. Частная система здравоохранения является результативной лишь преимущественно для зажиточных групп населения.

Следует отметить, что что в чистом виде ни одна из вышеупомянутых моделей, как правило, не существует. Поэтому, рассматривая систему здравоохранения той или иной страны, принято говорить о ее предрасположенности, то есть о наибольшем сходстве с одной из «чистых» моделей. Так, в странах с государственной системой здравоохранения могут присутствовать организации, осуществляющие частное медицинское страхование.

Главной целью любой модели системы здравоохранения, как и государства и общества в целом, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи или медицинских услуг, то есть совокупности характеристик, подтверждающих соответствие предоставленной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, современному уровню развития медицины. В основе политики здравоохранения лежит соблюдение паритета интересов между моральным императивом, включающим солидарность и социальную справедливость, с одной стороны, и бюджетно-финансовым императивом - с другой. При нарушении подобного паритета возникает конфликт интересов.

Для того чтобы более наглядно определить, к какой из моделей тяготеет Россия, приведем краткий сравнительный анализ характерных особенностей каждой из этих моделей (табл.1).

Таблица 1 – Основные характеристики «чистых» моделей системы здравоохранения

Модель системы здравоохранения	Источники финансирования	Преимущества	Недостатки	Особенности
Преимущественно государственная модель, или модель Бевериджа: Испа-ния, Великобрита-ния, Гонконг, Куба, Новая Зеландия, и др.	Государственный бюджет с распре-делением средств по принципу «свер-ху вниз».	Сдерживания роста стоимости лечения (низкие затраты на медицинскую помощь)	Игнорирования прав пациента (отсутствие возможности выбора врача и контроля над медучреждением со стороны застрахован-ного лица). Склонность к моно-полизму и как резу-льтат снижение ка-чества медицинских услуг.	Сильный госконт-роль за деятель-ностью медучреж-дений. Большинство кли-ник – государст-венные. Большинство вра-чей – госслужа-щие.
Преимущественно страховая модель, или модель Бисмар-ка: Германия (>90% ОМС), Франция (>80% ОМС), Бель-гия (>98% ОМС), а также Нидерланды, Япония, Швейца-рия, ряд стран Ла-тинской Америки.	Средства госбюд-жета. Страховые взносы предпринимателей (отчисления от до-ходов). Заработки трудя-щихся (отчисления из заработной пла-ты).	Возможность конт-роля страхователя и застрахованного за использование страховых средств. Возможность выбо-ра врача и клиники застрахованным лицом.	Зачастую несоблюде-ние принципа взаи-много дополнения ОМС и ДМС.	Использование принципа солида-рности. Большинство кли-ник стремятся к частному капита-лу.
Преимущественно негосударственная: США.	Преимущественно негосударственное (бизнес) финанси-рование. Правительственные программы для по-жилых, безработ-ных, неимущих и некоторых групп инвалидов. Частное финанси-рование (граждане).	Возможность фи-нансирования раз-работок новых ме- дицинских техно-логий и научных исследований.	Правительственные программы охваты-вают только часть неработающего насе-ления и / или предо-ставляют усеченное финансирование ме-дицинских учрежде-ний.	Отсутствие госу-дарственного ре-гулирвания.

Поиск оптимальной модели здравоохранения любой страны и обоснование принципов ее построения предусматривают критический анализ существующей системы.

Как видно из табл. 1, исходя из названия «чистых» моделей в настоящее время система здравоохранения России больше тяготеет к страховой медицинской модели, которая призвана предоставлять социальную защиту населению в сфере охраны здоровья и выступать гарантом получения и финансирования медицинской помощи на основе страховых принципов. При этом получение медицинских услуг предполагается как в случаях лечения фактических заболеваний, так и при проведении профилактических мероприятий. Данная модель по своей сути призвана, с одной стороны, снизить долю частного финансирования как в случае с преимущественно частной системой здравоохранения, а с другой – повысить качество оказываемых услуг, что, как мы видим, зачастую является насущной проблемой в странах с системами здравоохранения, наиболее приближенными к модели Бевериджа.

В России медицинское страхование осуществляется в двух формах – обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает всем гражданам РФ получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в объемах и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В основе ОМС лежат несколько базовых принципов, а именно:

• всеобщий характер ОМС, то есть право на получение медицинских услуг, невзирая на возраст, пол, статус, состояние здоровья застрахованных лиц;
• государственный характер, подразумевающий, что все средства ОМС находятся в государственном ведении и именно государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантируя финансовую устойчивость системы ОМС и исполнение обязательств перед застрахованными;
• некоммерческий характер, что означает направление прибыли (дохода), получаемой от операций ОМС, только на развитие системы ОМС и медицинских учреждений;
• общественная солидарность и социальная ответственность, которые, в свою очередь, базируются на принципах «богатый платит за бедного» и «здоровый платит за больного».

Ныне действующая в России модель обязательного медицинского страхования разработана в 1993 году. Тогда были созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формирующие современную структуру системы обязательного медицинского страхования в России (рис. 1).

Описание работы

Здравоохранение - отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и повышение его уровня здоровья.
Представляет собой совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Для осуществления этих мер создаются специальные социальные институты.

Система здравоохранения: поиск модели для России …………………..3
Список использованных источников …………………………………...18